美化 CKD伴高血压 典型病例的治疗引发的思考

CKD伴高血压典型(diǎnxíng)病例的治疗引发的思考共二十六页病例(bìnglì)患者男，55岁现病史：2007年诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳；2009年起感头晕、头痛，测血170/90mmHg，断续服药，血压控制欠佳，2年前症状再发，伴晨起面部浮肿既往史：高血压5年，糖尿病史7年查体示血压165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部(fùbù)未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常生化检查：血肌酐151.2mmol/L；血红蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白560mg/24hr；血钾3.63mmol/L；LDL-C2.1mmol/L；空腹血糖7mmol/L；ALT22U/L诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD3期)、高血压II级2共二十六页3

在座(zàizuò)各位会认为该CKD患者的长期风险如何？A.高危(ɡāowēi)B.中危C.低危

在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选）A.CCBB.ARBC.ACEID.利尿剂共二十六页我们(wǒmen)的考虑4共二十六页老年人群存在生理功能下降，

因此(yīncǐ)单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后WessonL.Physiologyofthehumankidney.Grune&Stratton:NewYork,1969.王晓菁,等.中华老年(lǎonián)多器官疾病杂志.2014;13(5):396-400.健康男性健康女性菊粉清除率（mL/min/1.73m2）年龄年龄老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者远期预后却并不差共二十六页蛋白尿水平与患者预后显著(xiǎnzhù)正相关ACR与心血管死亡(sǐwáng)风险ACR与全因死亡风险MatsushitaK,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用共二十六页2012年的KDIGO将蛋白尿水平

也纳入了CKD分期(fēnqī)系统中该患者属于不良预后极高危患者需要(xūyào)即可开展肾心保护绿色：低危黄色：中危橘色：高危红色：极高危KDIGO.KidneyInt,Suppl.2013;3:1–150.7共二十六页目前肾内专家和心内专家均认为(rènwéi)CKD

伴蛋白尿患者应优先选择RASI指南人群起始药物选择JNC8(2014)CKDARB/ACEIESH/ESC(2013)CKD+蛋白尿ARB/ACEIKDIGO(2012)CKD+蛋白尿ARB/ACEIJamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.8共二十六页由于患者(huànzhě)过去用药不规律，我们进一步决定使用

副作用较小，依从性较高的ARBPittB,etal.Lancet.2000May6;355(9215):1582-7.一项随机双盲对照研究，入选(rùxuǎn)3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访555天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏患者比例（%）不良反应

药物引起的不良反应咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*组间P≤0.0019共二十六页各类ARB均有相关RCT证据(zhèngjù)，ARB中如何选药?10在用药方面，我们面临(miànlíng)的问题共二十六页真实(zhēnshí)世界研究提示：

各类ARB产生的临床效果并不一致在一项观察性研究中，入选(rùxuǎn)170000例患者，评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低11共二十六页LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860一项随机对照研究，入组1715例患者，在标准(biāozhǔn)治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：进展至终末期肾病，肌酐双倍升高，或死亡的事件率主要终点事件相对风险(fēngxiǎn)下降%厄贝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）厄贝沙坦vs安慰剂（P=0.02）IDNT研究显示，无论与安慰剂还是CCB比较，

厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险共二十六页CKD患者中各类ARB心脏保护(bǎohù)RCT对比药物研究目标人群观察终点厄贝沙坦IDNT-CCB(2001)高血压糖尿病肾病心衰（预设的二级观察终点）缬沙坦无氯沙坦JNC8声明：对于30-70岁的伴随高血压的CKD患者(huànzhě)，起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险理由：该声明基于一项研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受试者，证据等级良好。IDNT比较了ARB（厄贝沙坦）与CCB（氨氯地平）或安慰剂的作用。心衰是预先设定的心血管二级事件终点。ARB组相比CCB组显著降低心衰风险达35%（P=0.004）。Supplementto2014Evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportbythepanelappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8):507-520.13共二十六页最终我们(wǒmen)开出的处方厄贝沙坦150mgQD14共二十六页患者1年血压(xuèyā)、尿蛋白和肌酐变化尿蛋白下降(xiàjiàng)血压下降血肌酐轻微升高血钾轻微升高日期收缩压mmHg尿蛋白mg/d血肌酐umol/L血钾mmol/L2011.09165560151.203.632011.12158580151.003.802012.03155499155.904.052012.06158499154.804.102012.09158490158.104.05共二十六页CKD患者(huànzhě)血压单药往往无法控制16共二十六页JNC8建议(jiànyì)对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药治疗策略描述详述A上调第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物。若第一种药物血压未达标，增加起始药物至推荐最大剂量以血压达标。若第一种药物增加致最大剂量仍未达标，增加第二种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB），致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。B在上调第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物。在增加第一种药物致最大剂量之前，先添加另一种药物，逐渐增加两者至最大剂量使血压达标。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。C起始两种药物自由联合或单片复方制剂治疗起始两种药物联合或单片复方制剂治疗，部分委员会成员建议当SBP>160mmHg和/或DBP>100mmHg，或是相较于目标值SBP>20mmHg和/或DBP>160mmHg起始联合两种药物。若两种药物联用仍未达标，增加第三种药物（噻嗪类，CCB,ACEI或ARB）致最大剂量以达到目标血压，注意避免ARB与ACEI联用。JamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.17共二十六页同时国内外研究均显示高剂量厄贝沙坦

表现出更强的肾保护(bǎohù)作用900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低(jiàngdī)UAE和白蛋白清除分数（P均<0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症——KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症——中华内科杂志2011年12月第50卷第12期RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.李新，陈向东，李忠心。中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。18共二十六页我们将厄贝沙坦剂量(jìliàng)调整至300mgqd，

患者1年的血压、尿蛋白、肌酐和血钾变化日期收缩压（mmHg）尿蛋白肌酐血钾2012.09158490158.104.052012.10155450170.104.102012.11149310168.553.992012.12140240159.904.052013.09139170168.004.10患者(huànzhě)尿蛋白进一步下降血压控制在140左右血钾略微升高血肌酐略微升高共二十六页各指南(zhǐnán)对CKD患者血压阈值并无定论指南人群目标血压JNC8(2014)CKD140/90mmHgESH/ESC(2013)CKD无蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgKDIGO(2012)CKD无蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgJamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.20共二十六页考虑(kǎolǜ)到强化降压可能无法进一步

改善患者预后SBP<120mmHgSBP<140mmHgP=NS*非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、非致死(zhìsǐ)性卒中和心血管死亡研究纳入4678例受试者，其中1726例CKD患者。时患者随机接受强化降压治疗或标准降压治疗。主要观察终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡PapademetriouV.Circulation.2013;128:A1403521共二十六页长期(chángqī)厄贝沙坦300mgQD22我们(wǒmen)决定共二十六页目前(mùqián)患者情况23面部(miànbù)浮肿消失血压控制在130~140/70~80mmHg血肌酐170-180mmol/L尿微量白蛋白9.3mg/L共二十六页治疗(zhìliáo)体会从随访看，厄贝沙坦治疗使该患者血压控制达标，并有效降低尿蛋白提高厄贝沙坦剂量，患者血压和尿蛋白进一步降低目前大量证据提示ARB尤其是厄贝沙坦具有延缓肾功能下降作用，该病例患者的获益是统计学差异到临床(línchuánɡ)获益的真实体现