直肠出血护理常规

直肠出血护理常规【概念】直肠出血(Rectalbleeding)是指由于直肠病变、外伤或其他原因导致肠道出血的现象。【护理措施】一.入院护理(一)评估：1.一般情况：神志、精神、生命体征、饮食、睡眠、大小便、家族史、用药史、过敏史等。2.患者评估：患者及家属对关于直肠出血相关知识的了解及掌握程度。3.心理-社会状况：有无紧张、焦虑、恐惧等心理异常，患者及家庭的经济状况、付费方式、家属的态度及陪护人员情况等。4.进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：观察有无直肠病变或直肠损伤疾病史，病变或损伤部位及出血情况，有无头晕、乏力等症状。(三)护理措施：向患者介绍入院后所需生活用品，介绍病区环境、主管医生、责任护士等；根据评估结果，落实各项风险防范措施；根据病情给予饮食指导。二.术前护理1.饮食护理：禁饮食。2.药物护理：掌握所用药物的作用和副作用，指导患者注意事项。根据医嘱及早应用止血药物，常用止血药物有二乙酰氨乙酸乙二胺注射液和氨甲环酸，正在使用凝血酶者禁用氨甲环酸；有血栓疾病、消耗性凝血障碍、术后卧床、接受压迫止血或肾功能不全者慎用氨甲环酸。及时应用抗生素，必要时应用预防破伤风的药物，如破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，破伤风抗毒素使用前需做药物过敏试验，阳性者应行脱敏注射，或直接使用破伤风免疫球蛋白，破伤风免疫球蛋白可能干扰活病毒疫苗(如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗)，故注射破伤风免疫球蛋白后3个月内不得使用这些活病毒疫苗。做抗菌药物过敏试验，阴性者按医嘱用药。3.病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识有无异常，观察出血情况及有无面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克表现，发现有休克表现，应立即通知医生，并立即建立静脉通路，快速补液、输血，同时做好急症手术止血准备。4.术前准备：①心理准备：向患者介绍手术目的、方法、手术后注意事项及术后所需的生活用品等，给予患者安慰和支持，消除紧张情绪。②消化系统准备：禁饮食。③术前检查、检验准备：各种必要的检验、心电图、胸片、腹部平片等，指导患者检查前的注意事项。④皮肤准备：温水或肥皂水清洗肛周及会阴，毛发浓密者需剪去毛发。⑤用药准备：给予药物过敏试验，遵医嘱术前应用抗生素预防感染。⑥输血准备：通知输血科做交叉配血实验，做好输血准备。⑦排尿准备：根据病情给予留置导尿。⑧送去手术室前，让患者排净尿便，取下活动性假牙、发卡、手表、首饰等，贵重物品交家人保管。三.术后护理(一)评估：进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识有无异常，有无头痛、头晕、恶心、呕吐，局部敷料有无渗血、渗液，局部创面有无疼痛及疼痛性质、程度，排尿、排便是否通畅，有无便血等，如有异常及时通知医生。(三)护理措施1.卧位护理：根据麻醉方式安置病人体位。全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸；蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)者，去枕平卧或头低卧位6~8小时；硬膜外阻滞麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平卧6小时；平卧期间指导患者活动肢体，6~8小时后、全麻清醒者，可床上翻身活动或下床活动，2-3日内注意多休息，少下地行走。起床动作不宜过快，逐渐适应后方可下地行走，下地时需有人搀扶，防止摔倒。肠镜下止血患者自主体位，2-3日内卧床休息。2.饮食护理：①根据直肠损伤程度，禁食水1-5天，控制排便。之后进流食1-2天，如米汤、面汤、稀粥等，逐渐过渡到半流食、软食、普食。②允许进食后，指导进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，如鸡蛋羹、蛋白粉、瘦肉粥、鱼等，饮食宜清淡，忌辛辣刺激油腻食物。③普食后鼓励患者多吃水果蔬菜等富含纤维素食物。3.用药护理：遵医嘱按时应用抗生素及止血药物(常用止血药物见术前药物护理)，并观察用药后反应，如胃肠道反应(恶心、呕吐等)，过敏反应(皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等)；药物过敏者禁忌用药。禁食期间给予补液及静脉营养支持，必要时输注血制品。4.排尿护理：告知患者有尿意及时排出，防止尿潴留。留置尿管者，给予妥善固定,保持通畅,尿管护理日二次，观察尿液颜色、性质、量，有异常及时通知医生。5.症状护理：①疼痛：如切口疼痛，可指导患者分散注意力，调整体位；必要时适当应用镇痛药物。②术后便意感和肛门内堵塞感：向患者解释，术中为了压迫止血直肠内填塞了一些纱布等敷料，加上术后切口局部水肿，多会有便意感和堵塞感，但不可随意的将填塞物取出，否则易造成大出血，可指导患者精神放松、分散注意力等减轻不适感；③便秘：普食后鼓励患者正常进食，忌食辛辣刺激性食物，多食水果蔬菜等富含粗纤维素食物，保持大便通畅；指导患者适当活动；告知患者第一次排便有困难时，应及时通知医生，必要时应用缓泻剂或给予灌肠。(四)并发症观察与护理1.出血：注意观察伤口敷料渗出及便血情况，少量出血为正常现象，遵医嘱应用止血药物，如出血量较大，或病人出现心慌、乏力、出冷汗、面色苍白，并伴有肛门坠胀感和急迫排便感进行性加重时，应及时通知医生，并配合医生做好抢救工作。2.感染：遵医嘱术前、术后应用抗菌素；保持局部清洁、干燥，避免污染；注意观察有无体温升高、脉搏增快等，发现异常及时通知医生。3.尿潴留：术前未留置尿管者，术后告知患者有尿意及时排出，不要憋尿；排尿困难时，可采取小腹热敷、听流水声等方法诱导排尿；经使用以上方法无效，可给予留置导尿管。4.压疮：定时协助患者翻身，缩短组织受压时间，翻身时动作要轻柔，防止直肠牵拉活动，同时避免拖拉拽患者；必要时应用气垫床；保持床单位和皮肤的清洁干燥；增加机体营养，提高机体抵抗力。5.下肢深静脉血栓：指导或协助患者主动或被动活动下肢关节，进行踝泵运动，促进下肢静脉回流。6.营养不良：根据营养风险评估结果，禁食期间给予肠外营养支持，必要时给予静脉输入人血白蛋白；恢复饮食后，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋羹、蛋白粉、鸡汤、鱼肉等；必要时请营养科会诊。【健康指导】1.饮食指导:养成良好的饮食习惯，多吃蔬菜、水果等富含粗纤维食物，保持大便通畅，忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。2.排便指导:养成良好的排便习惯，每日晨起或早餐后排便，有便意时不要忍便，排便时蹲便时间不可过长，以3~5分钟为宜，避免久蹲。3.活动指导:可适当参加体育活动，如快走、慢跑、打太极拳等，既可以强身健体，又可以预防便秘。4.卫生指导：便后和睡前温水清洗肛周及会阴，保持肛周清洁干燥。5.功能锻炼(提肛运动训练)指导：指导患者在出院一周后开始进