精神分裂症诊疗和治疗专家讲座

精神分裂症诊疗与治疗中国疾病控制中心精神卫生中心《精神障碍防治指南》宁波市康宁医院冯永铭讲解2024/9/291精神分裂症诊疗和治疗第1页描述性定义精神分裂症命名与分类疾病总体特征和症状ICD-10诊疗标准判别诊疗相关问题症状与危险性评定精神分裂症诊疗与评定2024/9/292精神分裂症诊疗和治疗第2页一组病因未明精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作）,病程多迁延；常有特殊思维、知觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境不协调,可伴有认知功效损害,普通无意识障碍。一、精神分裂症描述性定义2024/9/293精神分裂症诊疗和治疗第3页1857法国More:早发痴呆1874德国Kahlbaum:担心症1871Hecker:青春痴呆1896克雷匹林:早发性痴呆1911布鲁勒:精神分裂症1980T.Crow:I型和Ⅱ型二、精神分裂症命名2024/9/294精神分裂症诊疗和治疗第4页偏执型担心型青春型单纯型未分化型精神分裂后抑郁残留型三、分类（一）传统临床分型2024/9/295精神分裂症诊疗和治疗第5页I型精神分裂症II型精神分裂症主要症状妄想、幻觉等阳性症状为主情感冷淡、言语贫乏等阴性症状为主对神经阻滞剂反应良好差认知功效无显著改变伴有改变预后良好差生物学基础多巴胺功效亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功效无特殊改变（二）阳性症状和阴性症状分型2024/9/296精神分裂症诊疗和治疗第6页阳性症状阴性症状焦虑/抑郁攻击敌意认知缺损精神分裂症（三）精神分裂症症状群2024/9/297精神分裂症诊疗和治疗第7页社交/职业功效障碍工作/人际关系/自我照料阳性症状妄想幻觉言语混乱担心症认知缺点注意记忆执行功效(如,抽象)共病物质依赖强迫躯体疾病阴性症状情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社会退缩心境症状抑郁

焦虑

无望感耻辱感自杀意念攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂各症状群特征2024/9/298精神分裂症诊疗和治疗第8页遗传原因和环境原因相互作用而发病几个病因学假说与研究进展遗传、神经生化病理、环境原因、神经发育异常精神病重性精神病“代表”幻觉/妄想/精神运动兴奋与抑制四、“病因未明精神病”2024/9/299精神分裂症诊疗和治疗第9页遗传原因在发病中起主要作用一级亲属同患危险率约为4%～14%，是普通人群10倍双亲均患精神分裂症，儿女患病危险率40%以上二级亲属中，患病危险率约高于普通人口3倍国外:单卵孪生同病率较双卵孪生子高4-6倍6%～73%/2.1%～12.3%候选基因与基因扫描研究（一）病因假说1-遗传原因2024/9/2910精神分裂症诊疗和治疗第10页多巴胺（DA）功效亢进假说绝大多数抗精神病药品是D2受体阻滞剂D1受体可能与阴性症状相关谷氨酸功效低下假说多巴胺系统和谷氨酸系统功效不平衡假说

（二）病因假说2-神经生化病理假说2024/9/2911精神分裂症诊疗和治疗第11页环境中生物学原因母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症环境中社会心理原因低经济收入、早年生活应激、家庭人格发展（三）病因假说3-环境原因2024/9/2912精神分裂症诊疗和治疗第12页较小刺激（精神病性DNA）SCHIZOPHRENIA中等刺激（易患病体质DNA）DEPRESSION较大刺激（正常DNA）PTSD2024/9/2913精神分裂症诊疗和治疗第13页（四）病因假说4-大脑病理机制神经发育异常神经传递异常神经退行性变2024/9/2914精神分裂症诊疗和治疗第14页1.神经发育异常选择异常迁移异常突触连接异常2024/9/2915精神分裂症诊疗和治疗第15页goodneuronalselection=healthyneuron=defectiveneuronbadneuronalselection4-61）选择异常2024/9/2916精神分裂症诊疗和治疗第16页badmigrationgoodmigration2）迁移异常2024/9/2917精神分裂症诊疗和治疗第17页正确连线2024/9/2918精神分裂症诊疗和治疗第18页3）错误连线4-9StahlSM,Essentialsychopharmacology()2024/9/2919精神分裂症诊疗和治疗第19页2.神经传递异常-巴胺通路异常多巴胺功效亢进几,乎全部抗精神病药品均是多巴胺D2受体阻滞剂,认为D1受体可能与阴性症状相关甚至有学者开始研究利用D1受体激动剂来治疗阴性症状。近年来提出了精神分裂症谷氨酸功效低下假说,中枢谷氨酸功效不足可能参加精神分裂症发病过程2024/9/2920精神分裂症诊疗和治疗第20页3.神经退行性变－－细胞死亡GABA神经元发育不足,谷氨酸神经元过渡释放先天原因和后天原因造成免疫过分激活神经过分兴奋毒性作用钙离子大量内流自由基大量生成细胞死亡2024/9/2921精神分裂症诊疗和治疗第21页全球终生患病率约3.8‰～8.4‰全国1982年、1993年调查结果终生患病率5.69‰—6.55‰浙江省（）和河北省（）调查终生患病率为6.62‰时点病率分别为3.0‰,5.46‰五、精神分裂症患病率2024/9/2922精神分裂症诊疗和治疗第22页50%左右患者在20-30岁起病国内调查80%左右在16-35岁偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁2/3慢性或亚急性起病少数患者急性起病发病年纪与起病方式2024/9/2923精神分裂症诊疗和治疗第23页多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈1994年-1996四川新津县农村调查结果为例查出510例,其中30%（156例）从未接收过任何治疗；70%（354例）接收过治疗从未治疗者和接收治疗者临床痊愈分别为9.6%,31.1%约2/3患者残留显著精神病性症状精神分裂症病程与预后2024/9/2924精神分裂症诊疗和治疗第24页起病形式、病程、诱因病前性格与社会功效家族史、家庭经济情况、家庭关注度首次治疗时机与效果、维持治疗时间与依从性预后影响原因2024/9/2925精神分裂症诊疗和治疗第25页以特征性思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点深层思维、情感和行为被他人洞悉或共享自然或超自然力量以奇特方式影响自己自己成为周围所发生一切现象中心经典思维障碍表现为（在正常精神活动中受到抑制）某一整体概念外围或无关特征被放在首要位置—（如:隐喻思维、思维松弛）听幻觉很常见六、特征症状描述2024/9/2926精神分裂症诊疗和治疗第26页前驱期非特异性表现:情感和行为症状多见焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩连续时间可能几个月甚至多年前驱症状三种发展形式非特异性改变特异性精神病前症状精神病特异性改变对此改变神经症性反应精神病前哨综合征:前驱症状自动缓解，并不发展至精神病（一）前驱期症状2024/9/2927精神分裂症诊疗和治疗第27页28精神分裂症病程

-6-4-20246810诊疗时间(年)症状严重程度精神病性症状阴性症状认知缺点（引自Csernansky,）发病时间2024/9/2928精神分裂症诊疗和治疗第28页2.思维联想障碍—特征性障碍思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,是精神分裂症最具特征性症状。均在意识清楚情况下---思维散漫（段与段）,思维破裂（句与句）病理性象征性思维,词语新作,逻辑倒错性思维诡辩症内向性思维,矛盾思维思维中止,思维被夺,思维云集或强制性思维,维插入思维贫乏2024/9/2929精神分裂症诊疗和治疗第29页3．思维内容障碍:妄想（定义）妄想荒谬离奇、易于泛化从将信将疑——与病态信念融为一体妄想发生能够突然出现:原发性妄想。继发于幻觉、内感性不适和被动体验。最多见妄想是被害妄想与关系妄想被动体验经常会与被害妄想联络起来，影响妄想、被控制感、被洞悉感。其它多见妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。2024/9/2930精神分裂症诊疗和治疗第30页4.感知觉障碍精神分裂症最突出感知觉障碍是幻觉,幻听内容能够是争论性或评论性,也能够是命令性。幻听有时以思维鸣响方式表现出来。患者行为常受幻听支配,如与声音长时间对话,或因声音而发怒、大笑、恐惧,或喃喃自语,或作侧耳倾听,或沉湎于幻听中自语自笑。幻视、幻触2024/9/2931精神分裂症诊疗和治疗第31页5.情感障碍情感冷淡（是精神分裂症主要特）情感不相当情感倒错焦虑和抑郁2024/9/2932精神分裂症诊疗和治疗第32页6.意志与行为障碍意志减退-孤僻、被动、退缩、不知料理个人卫生意向倒错-吃一些不能吃东西或伤害自己身体愚蠢、幼稚作态行为,冲动行为2024/9/2933精神分裂症诊疗和治疗第33页7、-担心综合征包含担心性木僵和担心性兴奋两种状态二者可交替出现木僵时以缄默、随意运动降低或缺失以及精神运动无反应为特征木僵患者有时能够突然出现冲动行为,即担心性兴奋2024/9/2934精神分裂症诊疗和治疗第34页七、精神分裂症诊疗标准CCMD-ⅢICD-10DSM-Ⅳ2024/9/2935精神分裂症诊疗和治疗第35页一个月或以上时期大部分时间内确实存在（a）—（d）中最少一个症状（如不明确,则最少需要两个）；或者分别来自（e）—（h）中最少两组症状中两个症状要诊疗单纯型,则要求(i)项症状连续存在最少一年,并有（h）中症状（如情感冷淡、言语贫乏）ICD-10诊疗关键点2024/9/2936精神分裂症诊疗和治疗第36页a)思维鸣响，思维插入或撤走或广播b)包括躯体或四肢运动或特殊思维、行为、感觉被影响、被控制体验，或被动妄想；以及妄想性知觉c)对病人行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论幻听，或源本身体某一部位其它类型幻听d)与文化不相当且根本不可能其它类型连续性妄想—（即:荒谬离奇妄想）ICD-10症状标准之a-d2024/9/2937精神分裂症诊疗和治疗第37页e)任何感官幻觉—伴有短暂或未充分成形无显著情感内容妄想、或伴有持久超价观念、或连续数周以上每日都出现（即:除思维鸣响和评论性幻听之外其它幻觉）f)思潮断裂，或语词新作g)担心性行为:如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等h)”阴性症状”:如情感冷淡、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）ICD-10症状标准之e-h2024/9/2938精神分裂症诊疗和治疗第38页首先排除严重脑病、癫痫、或药品中毒或药品戒断状态存在广泛情感症状时,就不应作出精神分裂症诊疗,除非精神分裂症症状早于情感症状出现精神分裂症症状和心境障碍症状同时出现且程度均衡,应诊疗分裂情感性障碍ICD-10排除标准2024/9/2939精神分裂症诊疗和治疗第39页发生在精神分裂症“余波”中抑郁发作,极少到达重度抑郁发作程度。抑郁症状可能是疾病组成部分,也可能是患者在症状控制后出现心理反应,亦或抗精神病药引发a)过去一年内符合精神分裂症诊疗b)依然存在一些精神分裂症症状（阴性症状多见）c)最少符合抑郁发作症状学标准假如不存在任何精神分裂症症状,则诊疗为抑郁发作；假如精神分裂症症状依然显著,则维持原分型ICD-10精神分裂症后抑郁2024/9/2940精神分裂症诊疗和治疗第40页难判别伴有心境障碍症状精神分裂症—伴有精神病性症状心境障碍分裂情感性障碍分裂型障碍本应轻易判别器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应激障碍、人格障碍属于“低等级”诊疗判别诊疗几个问题2024/9/2941精神分裂症诊疗和治疗第41页属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分裂症）,在精神分裂症患者家眷中多见以类似精神分裂症古怪行为、异常思维和情感为特征,但从无明确精神分裂症经典表现最少在2年以上病程中（连续或发作性）,满足3-4项分裂型障碍症状标准分裂型障碍

2024/9/2942精神分裂症诊疗和治疗第42页疾病同一次发作中,同时存在或者相差几天出现鲜明而经典精神分裂症和心境障碍症状（各自满足症状学标准）无法满足各自排除标准精神分裂症后抑郁属于疾病不一样发作阶段双相障碍两相之间或重复发作抑郁之间插入1-2次分裂情感发作,维持原诊疗分裂情感性障碍2024/9/2943精神分裂症诊疗和治疗第43页PANSS（30+3项）,为半定式检验量表阳性症状7项、阴性症状7项、普通精神病理症状16项3个补充项目评定攻击危险性组成由经过培训精神科医师对患者做精神检验、综合临床检验和知情人提供相关信息进行评定普通评定是患者前一周内全部信息需时30～40分钟PANSS-症状评定2024/9/2944精神分裂症诊疗和治疗第44页每个项目均采取7级操作性评分标准1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.极重度研究选择病例通常以PANSS总分60为标准减分率50%:药品治疗有效标准减分率20%:药品治疗起效标准PANSS-评分标准2024/9/2945精神分裂症诊疗和治疗第45页各阶段治疗目标、治疗策略、用药标准经典与非经典抗精神病药品作用机制、适应症、不良反应换药相关问题药品治疗规范化程序精神分裂症治疗2024/9/2946精神分裂症诊疗和治疗第46页一、各阶段治疗目标、治疗策略、用药标准急性期治疗恢复期（巩固期）治疗维持期（康复期）治疗2024/9/2947精神分裂症诊疗和治疗第47页1）缓解精神分裂症主要症状:阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功效减退，争取最正确预后2）为恢复社会功效、回归社会作准备3）预防自杀及预防危害社会冲动行为发生4）将药品治疗带来不良反应降到最低程度，预防严重药品不良反应发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等1.急性期治疗－目标2024/9/2948精神分裂症诊疗和治疗第48页①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功效受损为主要表现,宜采取主动强化性药品治疗以缓解症状；②扩大基本痊愈患者百分比；③疗程最少4～6周；④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／小区或家庭病床治疗；当含有显著危害社会安全和严重自杀自伤行为,应经过监护人同意紧急收住院治疗；⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗1.急性期治疗－策略2024/9/2949精神分裂症诊疗和治疗第49页1）预防症状重复；或深入提升控制症状疗效2）促进恢复社会功效,回归社会3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状,预防自杀4）控制和预防长久用药带来常见药品不良反应（如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常,心肝肾功效损害等）2.恢复期（巩固）治疗－目标2024/9/2950精神分裂症诊疗和治疗第50页①仍以药品治疗为主；以原有效药品、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程最少3～6个月②可继续住院结合试出院以适应小区生活；或门诊定时随访治疗；或小区治疗③同时配合家庭教育和对患者心理治疗

2.恢复期（巩固期）治疗－策略2024/9/2951精神分裂症诊疗和治疗第51页1）预防病情恶化或复发；深入缓解症状2）提升药品维持治疗依从性3）恢复社会功效,回归社会4）帮助患者及家眷应对社会或躯体应激3.维持期（康复期）治疗－目标2024/9/2952精神分裂症诊疗和治疗第52页①依据个体及所用药品情况,确定是否降低剂量,把握预防复发所需剂量②疗效稳定,无特殊不良反应,尽可能不换药③疗程视患者个体情况而定,普通2～5年,治疗场所主要在门诊随访和小区随访治疗④加强对患者及家眷心理治疗,确保治疗依从性3.维持期（康复期）治疗－策略2024/9/2953精神分裂症诊疗和治疗第53页全病程治疗逐步加量最大耐受剂量逐步减量最低有效剂量时间药量急性期巩固期减量期维持期2-4周6月3-6月5年以上2024/9/2954精神分裂症诊疗和治疗第54页慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包含抑郁及自杀。阴性症状和认知功效受损可能是主要临床表现。治疗策略:①深入控制症状，提升疗效。可采取换药、加量、合并治疗方法②加强随访，以随时掌握病情改变，调整改疗③治疗场所能够在门诊、小区或医院康复病房，或精神病康复基地。④坚持进行家庭教育4.慢性患者治疗－策略2024/9/2955精神分裂症诊疗和治疗第55页定义:过去5年对3种药品剂量和疗程适当抗精神病药品（三种中最少有两种化学结构是不一样）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药品不良反应；或即使有充分维持治疗或预防治疗，病情依然复发或恶化患者。形成原因:患者原因、疾病本身（如合并躯体情况、共患其它疾病、拒医拒药）、社会环境和医生原因5.难治患者治疗－策略2024/9/2956精神分裂症诊疗和治疗第56页治疗策略:①重点审查治疗依从性，消除影响原因②重新审查诊疗，深入了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药品血浆浓度③重新制订治疗方案，更换适当药品，足量足疗程治疗。疗程普通不少于2～5年2024/9/2957精神分裂症诊疗和治疗第57页二、药品治疗用药标准经典抗精神病药品非经典抗精神病药品2024/9/2958精神分裂症诊疗和治疗第58页一旦确诊,即开始药品治疗。依据临床症状群表现,首选一线药品,单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意,考虑合并两种化学结构不一样、药理作用不尽相同药品联用逐步加到有效推荐量；定时评价疗效以调整改疗亲密观察药品不良反应,主动处理全程治疗1.用药标准2024/9/2959精神分裂症诊疗和治疗第59页腹侧被盖区（A10）投射到伏隔核、杏仁核、边缘系统和新皮层,此区DA功效亢进与阳性症状相关投射至前额皮层,与阴性症状、认知损害相关中脑黑质（A9）投射到纹状体,与机体运动功效相关,与经典药品产生EPS、TD相关结节漏斗下丘脑－漏斗和垂体中后部,与神经内分泌功效关系亲密,是经典药品产生泌乳素水平增高原因中枢DA通路与症状和药品副作用2024/9/2960精神分裂症诊疗和治疗第60页⇒✕阳性症状

幻觉

妄想

思维瓦解✕⇒阴性症状

情感迟钝

言语降低

意志减退

快感缺失阳性症状与皮质下多巴胺功效增强相关阴性症状与前额叶多巴胺功效降低相关2024/9/2961精神分裂症诊疗和治疗第61页主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂其它药理作用包含对1.2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等阻断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、担心症候群含有显著疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切经典抗精神病药品药理2024/9/2962精神分裂症诊疗和治疗第62页经典抗精神病药治疗适应症急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍其它精神障碍伴发精神病性症状和行为障碍如抑郁障碍、谵妄、痴呆幻觉/妄想/行为障碍一些人格障碍、儿童精神障碍行为障碍边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等长期有效抗精神病药适合用于依从性不良或用药不便患者,主要用于慢性精神分裂症维持治疗,预防复发；也用于一些急性病例,依从性差患者2024/9/2963精神分裂症诊疗和治疗第63页氯丙嗪低效价D2受体拮抗剂,多受体作用。急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。惯用剂量为400mg/d,显著抗精神病效果兼显著镇静作用。适合用于阳性症状为主患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要不良反应有过分镇静,中枢和外周抗胆碱能样作用,显著心血管反应和致痉挛作用等奋乃静高效价D2受体拮抗剂,临床有效剂量为20～60mg/d,锥体外系不良反应多见,对躯体器官系统影响较小。小剂量含有抗焦虑作用惯用经典抗精神病药特点2024/9/2964精神分裂症诊疗和治疗第64页氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成第一个丁酰苯类高效价抗精神病药,当前对D2受体选择性最强、最纯阻断剂。对阳性症状疗效必定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果很好有效治疗剂量为6～20mg/d,维持治疗量以2～6mg/d为宜主要不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞,有猝死病例汇报2024/9/2965精神分裂症诊疗和治疗第65页舒必利主要作用于边缘DA系统,对纹状体DA受体作用较弱,临床引发EPS作用较其它经典抗精神病药品较低,治疗阳性症状剂量可高于1000mg/d低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200～600mg/d,连续1～2周,有很好缓解担心症疗效,对伴发抑郁症状精神分裂症可选取不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症,可有心电图改变和一过性GPT升高2024/9/2966精神分裂症诊疗和治疗第66页长期有效经典抗精神病药品惯用长期有效剂有哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）氟奋乃静癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）长期有效抗精神病药品疗效、不良反应与母药相同,适合用于依从性不良或用药不便患者,主要用于慢性精神分裂症维持治疗,预防复发；也用于一些急性病例,依从性差患者2024/9/2967精神分裂症诊疗和治疗第67页1、药品作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗前5天内；震颤：静止性，多在四肢、口舌急性肌张力障碍：10%发生在药品治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药品减量或停用前可连续存在迟发运动障碍（TD）处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效注意：防止预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD.产生抗胆碱能药中毒危险、损害记忆）——WPA共识申明经典抗精神病药品缺点2024/9/2968精神分裂症诊疗和治疗第68页2、药品作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功效障碍等不良反应3、药品作用于脑内胆碱能M1受体、H1受体及α1、α2、等受体而引发抗胆碱能各种不良反应以及体重增加，过分镇静，和心血管等不良反应。4、药品作用为半抗原，可引发各种特异质型不良反应，包含过敏反应、血象改变，甚至猝死等。5.超量中毒轻易致死2024/9/2969精神分裂症诊疗和治疗第69页6.疗效不足 约30%患者阳性症状未能得到控制； 阴性症状、情感症状、认知损害疗效不必定。7、上述不良反应带来不足 继发阴性、抑郁症状和认知功效损害； 过分镇静影响认知和社会功效；8、影响患者对治疗依从性 疗效不全方面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功效-造成停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人经济负担，降低药品疗效/风险比。2024/9/2970精神分裂症诊疗和治疗第70页中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）；5-HT2A受体亲和力（占据）>D2，被称为SDA（5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）；特点:对多巴胺受体亲和性近似；结构不一样；其它受体亲和性不一样；不良反应发生特点不一样；非经典抗精神病药品定义2024/9/2971精神分裂症诊疗和治疗第71页

对部分难治性患者有效；作用谱广,阴性和阳性症状、认知功效损害和伴发情感症状；总体上改进社会功效。EPS,TD少；对泌乳素水平影响较小；治疗适应症扩大躁狂发作抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁痴呆相关精神和行为障碍；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。非经典抗精神病药临床特点2024/9/2972精神分裂症诊疗和治疗第72页上市药品

氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑2024/9/2973精神分裂症诊疗和治疗第73页 对精神分裂症多维症状广谱疗效。 ①难治性精神分裂症患者; ②高自杀风险精神分裂症患者、分裂情感障碍,难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 ③TD患者、EPS反应阈值低患者。氯氮平治疗适应症2024/9/2974精神分裂症诊疗和治疗第74页氯氮平不良反应血液系统:粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其它抗精神病药品（经典药品为1:1500~1:2500）。流涎、过分镇静抗胆碱能不良反应:口干、便泌心血管系统:体位性低血压、心动过速或传导阻滞糖脂代谢障碍:血糖升高、糖尿病、酮症血症、高脂血症、体重增加诱发癫痫发作撤药反应2024/9/2975精神分裂症诊疗和治疗第75页剂量相关性:300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，300-600mg/日为3%-4%，600-900mg/日为5%；提议监测血浆浓度，剂量增加至600mg/日前查脑电图使用曾诱发癫痫发作剂量时合并抗惊厥药品假如有癫痫发作则应降低药品剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外病因，防止适用降低癫痫发作阈药品注意合并抗癫痫药时调整精神药品剂量（药品相互作用）防止合并使用氯氮平和卡马西，能够换一个抗惊厥药氯氮平诱发癫痫2024/9/2976精神分裂症诊疗和治疗第76页常发生在慢性治疗期间突然停药；表现:胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；生物学机制:药品多受体作用；预防:经典抗精神病药品治疗反应差；预防突然停药。在有严格适应症情况下逐步停用氯氮平。必须即刻停药者，提议病人住院，预防胆碱能反跳症状，当前没有任何可操作性防治指南。氯氮平-撤药症状2024/9/2977精神分裂症诊疗和治疗第77页急慢性精神病:对首发和屡次发作精神分裂症、分裂情感性精神障碍精神症状都有效；难治性精神分裂症，改进神经认知和运动性迟滞精神分裂症和分裂情感障碍维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低患者；器质性精神病其它疾病:治疗双相情感障碍，尤其是躁狂发作利培酮适应证2024/9/2978精神分裂症诊疗和治疗第78页EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量>6mg/日)部分病人可能会出现泌乳素水平升高；与药品阻断垂体-下丘脑多巴胺通路作用相关；与剂量相关，可逆性；处理方法:合并传统中药治疗、减量或换药。镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加可能会出现强迫症状利培酮不良反应2024/9/2979精神分裂症诊疗和治疗第79页急慢性精神病:对首发和屡次发作精神分裂症、分裂情感性精神障碍精神症状都有效；精神分裂症和分裂情感障碍维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其它疾病:治疗双相情感障碍。奥氮平适应证2024/9/2980精神分裂症诊疗和治疗第80页短暂镇静、体位性低血压；体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（代谢综合征）；II型糖尿病；了解病史,治疗期间提议病人合理饮食和加强运动,改变不良生活习惯；监测血糖、血脂；易感病人选择适当治疗药品。过量安全奥氮平不良反应2024/9/2981精神分裂症诊疗和治疗第81页喹硫平治疗适应症急慢性精神病:对首发和屡次发作精神分裂症、分裂情感性精神障碍精神症状都有效；精神分裂症和分裂情感障碍维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍患者；其它功效性和器质性精神病；其它疾病:急性期和长久维持治疗双相情感障碍。2024/9/2982精神分裂症诊疗和治疗第82页喹硫平不良反应嗜睡、体位性低血压和头晕；也有高血糖和II型糖尿病发生汇报；便泌、口干；心率轻度增快,卧位心率升高3.3-4.9次/分；甲状腺素轻度降低；动物研究中发觉过白内障2024/9/2983精神分裂症诊疗和治疗第83页齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍,有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；疗效有剂量依赖性；提议治疗剂量40-160mg/日；每日两次,与食物同服；精神分裂症和分裂情感障碍维持治疗,预防复发；一项研究汇报治疗Tourette’s综合征；其它试验正在进行中。其药理特点提醒治疗伴精神病性症状情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。2024/9/2984精神分裂症诊疗和治疗第84页齐拉西酮不良反应临床试验中发觉齐拉西酮有很好耐受性；主要不良反应包含:嗜睡、头晕