病例保存管理制度

病例保存管理制度一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医学研究、法律诉讼的重要依据。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历保存管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历实行分类保存，确保病历的安全、保密、便于查阅。

2.病历保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4.病历保存要求：

（1）医疗机构应指定专人负责病历的保存管理，确保病历的安全、完整、有序。

（2）病历保存管理人员应定期对病历进行整理、清点，发现问题及时报告并处理。

（3）病历保存管理人员应严格遵守病历保存管理制度，不得随意借阅、泄露、销毁病历。

（4）病历保存管理人员应定期对病历保存环境进行检查，确保病历保存条件符合规定。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。

6.病历保存管理制度的修订：医疗机构应定期对病历保存管理制度进行评估和修订，以适应医疗业务发展和法律法规变化的需要。

本病历保存管理制度旨在规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益。医疗机构应认真贯彻执行，确保病历保存管理工作的顺利进行。

三、病历书写

1.病历书写规范：

（1）病历书写应使用规范的医学术语，文字清晰，表述准确，不得涂改、撕毁。

（2）病历书写应遵循及时、完整、真实、准确的原则，不得伪造、篡改。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，易于辨认。

2.病历书写内容：

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、出院记录等内容。

3.病历书写要求：

（1）门（急）诊病历应在患者就诊后24小时内完成。

（2）住院病历应在患者入院后8小时内完成入院记录，病程记录应及时、动态反映患者病情变化。

（3）病历书写应体现医师对患者病情的分析、判断及治疗思路。

四、病历归档管理

1.病历归档原则：

（1）病历归档应遵循及时、完整、准确、安全的原则。

（2）病历归档应按照规定进行分类、排序，确保查阅方便。

2.病历归档流程：

（1）病历完成后，由责任医师或指定人员对病历进行初步审核，确保病历内容的完整性、准确性。

（2）病历审核通过后，由病历归档人员对病历进行整理、排序，装入病历袋，并在病历袋上注明患者姓名、病历类别、住院号等信息。

（3）病历归档人员将整理好的病历放入专用病历柜，确保病历安全、易于查阅。

3.病历归档要求：

（1）病历归档管理人员应定期对归档病历进行清点、检查，发现问题及时报告并处理。

（2）病历归档管理人员应严格遵守病历归档管理制度，不得随意借阅、泄露、销毁病历。

（3）病历归档管理人员应确保病历柜的安全，防止病历丢失、损坏、被盗。

（4）病历归档管理人员应定期对病历柜进行整理，确保病历保存环境的整洁、有序。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则：

（1）病历查阅应遵循合法、合规、保护患者隐私的原则。

（2）病历查阅应严格按照规定的程序进行，确保病历的安全、完整。

（3）病历查阅应在保障医疗工作正常进行的前提下进行。

2.病历查阅权限：

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历。

（2）医务人员因医疗工作需要，有权查阅患者病历。

（3）医疗事故鉴定、法律诉讼等特殊情况下，相关部门有权查阅患者病历。

3.病历查阅流程：

（1）患者或其代理人申请查阅病历，需向医疗机构提出书面申请，并出示有效身份证明。

（2）医务人员申请查阅病历，需向所在科室负责人申请，说明查阅目的和范围。

（3）相关部门申请查阅病历，需提供合法依据，经医疗机构负责人批准。

4.病历查阅管理：

（1）医疗机构应设立专门的病历查阅室，提供便利的查阅条件。

（2）病历查阅人员应在规定的时间内完成查阅，不得泄露患者隐私。

（3）病历查阅过程中，应保持病历的整洁、完整，不得损坏、涂改、丢失病历。

（4）病历查阅管理人员应记录查阅人员的身份信息、查阅时间、查阅目的等信息。

5.病历查阅保密要求：

（1）病历查阅人员应签署保密承诺书，承诺在查阅过程中保守患者隐私。

（2）病历查阅管理人员应加强对病历查阅过程的监督，防止患者隐私泄露。

（3）对于违反保密要求的行为，医疗机构应依法予以处理，并追究法律责任。

六、病历复制管理

1.病历复制原则：

（1）病历复制应遵循合法、合规、真实、准确的原则。

（2）病历复制应尊重患者隐私，保护患者个人信息不被泄露。

（3）病历复制应在确保不影响医疗工作正常进行的前提下进行。

2.病历复制权限：

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）因医疗事故鉴定、法律诉讼等需要，相关机构或个人经医疗机构批准后，可申请复制病历。

（3）医务人员因医疗教学、研究等需要，经科室负责人批准后，可申请复制病历。

3.病历复制流程：

（1）申请人向医疗机构提交书面申请，并出示有效身份证明。

（2）医疗机构对申请进行审核，符合条件的，予以批准。

（3）病历复制人员在医疗机构指定的场所进行病历复制。

4.病历复制管理：

（1）病历复制应确保复制的病历内容真实、准确、完整。

（2）病历复制人员在复制过程中，应严格保密，不得泄露患者隐私。

（3）病历复制完成后，应由病历管理人员对复制病历进行审核、盖章，确认无误后交予申请人。

（4）病历复制管理人员应记录复制病历的申请人、申请时间、复制内容等信息。

5.病历复制费用：

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请人承担。

（2）医疗机构应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。

6.病历复制违规处理：

（1）对违反病历复制规定的行为，医疗机构应依法予以制止，并追究相关人员责任。

（2）对于泄露患者隐私、篡改病历内容的，依法承担相应法律责任。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则：

（1）病历封存应遵循合法、合规、保护患者权益的原则。

（2）病历封存应在发生医疗事故、医疗纠纷或法律法规规定的情况下进行。

（3）病历封存应确保病历的真实性、完整性，防止病历被篡改、损坏或丢失。

2.病历封存程序：

（1）发生医疗事故、医疗纠纷或法律法规规定的情况时，医疗机构应立即启动病历封存程序。

（2）由医疗机构负责人或指定人员组织封存工作，封存时应有患者或其代理人、医务人员等相关人员在场。

（3）封存病历应使用专门的封存袋，并在封口处加盖医疗机构公章，注明封存日期、封存原因等信息。

3.病历启封条件：

（1）病历启封应在封存期满或经患者同意的情况下进行。

（2）启封病历应由医疗机构负责人或指定人员组织实施，并记录启封过程。

（3）启封病历时应确保病历的真实性、完整性，防止病历被篡改。

4.病历启封程序：

（1）启封病历时，应有患者或其代理人、医务人员等相关人员在场。

（2）启封病历后，应立即对病历进行查阅、复制等处理，并做好相关记录。

（3）启封病历后，如需再次封存，应按照病历封存程序进行。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则：

（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

（2）医疗机构应建立健全病历质量管理机制，提高病历质量。

2.病历质量管理措施：

（1）加强对医务人员的培训，提高病历书写规范意识和能力。

（2）定期组织病历质量检查，对存在的问题进行分析、整改。

（3）设立病历质量奖惩制度，激励医务人员提高病历质量。

3.病历质量管理流程：

（1）医疗机构应制定病历质量管理流程，明确责任分工。

（2）对病历进行定期审