子宫肌瘤诊疗规范

妇二科诊疗子宫肌瘤诊疗规范诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：有临床症状和体征，部分病例亦可无症状，结合下述检查之一即可诊断：1、彩超：首选超声检查，有较高的敏感性和特异性，肌瘤多呈圆形或类圆形的低回声实性结节，单发或多发，界限清楚，较大的肌瘤内部回声不均，可见片状低回声，肌瘤周围可见清晰的直条状血流信号。经引道超声最常用，但对于超出盆腔的，肥胖的，无性生活适用于传统的腹部超声。若阴道出血，阴道畸形，无性生活女性也可行经直肠超声。2、MRI：是超声检查重要的补充手段，能发现直径约0.3cm肌瘤，对肌瘤大小、数量及位置能够准确辨别，但费用较高，一般不常规应用，且宫内节育器患者禁用。T1WI，与正常肌层相似；T2WI，很低信号，伴有坏死液化或玻璃样变时可表现为高信号；伴出血时均表现为不均匀高信号，对于血管内平滑肌瘤，富于细胞平滑肌瘤等特殊类型子宫肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断有一定的意义。3、宫腔镜检查：能准确发现粘膜下肌瘤的位置，大小及数量。（二）鉴别诊断及其相关检查子宫腺肌病：可有子宫增大、月经增多等。但子宫腺肌病痛经明显，子宫多呈均匀性增大，很少超过3个月妊娠大小，CA125升高有助于鉴别诊断。卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤的鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿相鉴别。注意子宫与肿块关系，若超声不能明确诊断，完善盆腔CT及肿瘤标记物（CA125、CA199、CEA、HE4、AFP）,若肿瘤标物升高，需术中约冰冻检查。妊娠子宫：妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助血HCG、超声鉴别。子宫肉瘤：可有月经异常，或有阴道不规则出血及排液，可行盆腔CT平扫及强化或盆腔磁共振及诊刮以协助鉴别。子宫内膜癌：可有月经异常或绝经后阴道出血，需完善宫腔镜检查及分段诊刮以明确诊断。宫颈癌：内生型宫颈癌应与宫颈粘膜下肌瘤鉴别，可借助超声检查、TCT、HPV及阴道镜检查、宫颈活检、宫颈管搔刮鉴别。明确诊断需要哪些检查检验1、经腹或经阴道超声：超声基本可明确诊断，若超声提示肌瘤回声不均匀或血流信号丰富，可进一步完善磁共振检查及肿瘤标记物以鉴别。2、盆腔磁共振：MRI检查较超声更为精准，能准确定位肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系，当可疑恶变或肌瘤数目较多拟行子宫肌瘤剥除术时可行此检查。但费用较贵，一般不常规检查（共识）。3、盆腔CT平扫及强化：当不能明确肌瘤或卵巢肿瘤或可疑恶性时，完善检查以协助诊断。4、宫腔镜（有月经改变或可疑粘膜下肌瘤）行宫腔镜检查，可疑恶性时术中同时行瘤体活检及刮宫术送病理检查以明确诊断。三、手术方式及手术适应证、禁忌证、1、手术适应证：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕或反复流产；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。（5）疑有肉瘤变2、手术方式：全子宫切除术、次全子宫切除术、子宫肌瘤剥除术。①子宫肌瘤剥除术：适用于希望保留生育功能的患者。0型和I型患者可行宫腔镜手术。突入阴道内的粘膜下肌瘤经阴道摘除。②子宫切除术，适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。对于年期患者希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，注意术前排除宫颈癌及子宫内膜癌。3、手术途径可选择性开腹、腹腔镜、宫腔镜或经阴道手术。1）经腹手术：腹腔镜及开腹，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。2）经阴道手术：可行肌瘤剥除术及子宫切除术。优点：减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备、医疗费用低等特点（I级证据）。禁忌症：阴道炎、阴道狭窄畸形无法暴露术野。盆腔重度粘连，子宫活动受限，有可能伤及盆腔器官者；2次或2次以上妇科腹部手术史；年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。3）经宫腔镜手术：适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积<孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。3、手术禁忌证：由于手术方式和手术途径不同，禁忌证也不尽相同。通用的绝对禁忌证包括：1)生殖道或全身感染的急性期；2)严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；3)严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；4)膈疝患者禁行腹腔镜；5)子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术。6）子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。4、手术替代方案：1)对于没有症状子宫肌瘤，可选择观察，密切随访。2)对于近绝经期患者，内科合并症较多，手术风险较高，或不愿意手术的患者，可使用GnRHa或口服米非司酮治疗，以改善症状，等待自然绝经。3)对于内科合并症较多，无法耐受开腹或腹腔镜手术，或要求保留子宫者，尤其子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。可行子宫动脉栓塞或高强度超声聚焦消融（目前我院未开展），但可以恶性的不宜选此种治疗方式。四、术前评估（具体做哪些检查检验）（一）妇科常规化验：血常规、尿常规、血型鉴定、凝血七项、生化全项、术前四项，若不能明确子宫肌瘤或卵巢肿瘤行肿瘤标记物CA125、CA199、CEA、HE4、AFP协助诊断；除外腺肌瘤需行CA125检查；决定手术方式，鉴别诊断浆膜下肌瘤及卵巢实性肿瘤，需性激素六项检查及AMH化验；除外宫内妊娠，完善血HCG化验；经阴道手术，完善阴道分泌物化验、生殖道病原体检测。特殊情况的化验：①合并糖尿病患者可日七次监测血糖并查糖化血红红蛋白、尿酮体，②反复尿路感染病史及尿常规异常行尿培养，③合并慢性肺部疾病者行肺功能检查及血气分析。④有消化系统疾病史，行便常规及胃肠造影及内镜检查。⑤既往有脑血管病史的患者需查头颅CT。⑥合并有甲状腺异常，完善甲状腺功能及甲状腺超声检查。（二）术前常规检查心电图、肺部CT、下肢深静脉彩超、泌尿系彩超、肝胆脾超声、心脏彩超（心电图异常、有高血压病史，年龄大于55岁，大于70岁患者需查BNP）特殊情况检查：①心电图提示ST段改变，可完善心得安试验及心脏彩超检查，若仍异常，请相关科室会诊，是否需要性CTA检查，必要时冠脉造影，延期手术。②心电图提示心律失常，完善24小时动态心电图，平板运动试验，请心内科会诊，评估病情。③存在肺部基础疾病，如肺气肿哮喘，完善肺功能后评估病情。（三）专科特色检查a)宫颈癌筛查（TCT、HPV）、子宫内膜增厚者行宫腔镜检查及诊刮术。b)阴道分泌物检查c)若TCT、HPV异常，根据异常情况选择性阴道镜检查（四）如存在心、肺疾病和血栓，参照医院《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》流程行相关化验检查。五、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。1、出血①腹腔内出血：术后观察腹部情况，有无腹痛、腹胀，监测心率、血压变化，密切观察引流颜色及量。处理：术后当日查血常规，此后依据病情变化随时复查血常规，做到动态观察，密切观察引流颜色及量，若高度怀疑有腹腔内出血，还应急行床旁彩超检查明确，必要时全腹CT检查，同时给予吸氧、心电图监护，给予药物止血（止血、缩宫素促进子宫收缩治疗），必要时输血。若出现休克，积极抗休克治疗。保守治疗无效，二次手术止血可能。②宫腔内出血：宫腔出血：给予球囊压迫，同时应用缩宫素、米索前列醇药物治疗2、电解质紊乱（低钾、低钠、TURP）：常发生于宫腔镜术后，依据术中、术后情况随时检查离子1处理：（1）若血钠＜130mmol/L，给予利尿、补钠治疗（3.0%氯化钠），每4小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。若血钾＜3.5mmol/L，给予口服或静脉补钾治疗。（2）若出现恶心呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱、全身水肿等，即刻检查：查血常规、生化全项、血气分析、BNP、心脏彩超、肺CT；（3）若可疑TURE综合征，给予吸氧、监护、抗心衰、肺水肿、脑水肿治疗，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。3、深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。①术后第一天复查：D-二聚体。若D二具体升高，查双下肢深静脉超声。②根据外科Caprini血栓风险评分，若评分为高危患者，如无抗凝禁忌，术后12小时开始，预防量使用低分子量肝素4100单位每日一次皮下注射，出院后应用利伐沙班10mg日一次口服至术后2周。③抗凝期间注意观察出血倾向，如出现引流增加、皮下瘀斑、化验异常，跟据实际情况停用抗凝药。④术后返回病房后即应用下肢循环驱动泵至患者可以自由活动。4、感染：注意监测体温变化，有无发热、腹痛处理：注意监测体温变化，有无发热、腹痛预防：术前阴道准备2-3天、术中注意无菌原则、尽量减少引流管的使用、术后常规换药、围手术期规范预防使用抗生素相关检查：术后3日