慢阻肺急性加重高风险患者病例分享

仅供医疗卫生专业人士参考一例慢阻肺急性加重高风险患者的临床用药思考姓名：刘国思单位：文山市人民医院呼吸与危重症医学科时间：2022年11月19日讲者声明：SpeakerDisclaimer分享此真实病例已经获得患者同意Thisisarealcaseandpatientconsenthasbeenobtained.目录1.患者基本信息-病史-检查-诊断-治疗-随访2.诊疗经历3.诊疗心得体会病例类型分类（以慢阻肺诊断切分）门诊首诊患者频繁急性加重患者（过去一年有急性加重史或呼吸困难、咳嗽咳痰等症状未控制或恶化）合并哮喘或有哮喘特征患者复诊患者双联或单支扩控制不佳患者使用开放三联患者LAMA+LABAICS+LABALAMA√患者基本信息01患者性别患者年龄主诉就诊日期郭xx，老年男性63岁胸闷气促1年余，伴加重4天2021年10月12日02病史现病史：患者1年前诊断为慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病，出院后自行长期口服平喘止咳化痰药物。患者4天前无明显诱因出现胸闷气促，平地行走小于100米，休息后好转，伴咳嗽咳白色粘稠痰，量多，晨起加重，痰不易咳出，偶有胸痛，无咯血，无畏寒发热等不适。既往诊疗情况：自行口服平喘药，药物不详，期间数次于我院住院。吸烟史：10支/天，年数不详。既往疾病、手术史：否家族遗传和药物过敏史：否病史检查诊断治疗随访诊疗经历——病史介绍检查——体格检查02体格检查体温T（36.7℃），脉搏P（136次/分），呼吸R（37次/分），血压BP（118/82mmHg）肺部：两肺呼吸音偏粗低，可闻及两肺散在哮鸣音。心脏：心界不大，HR136次/分，心律齐，心音正常。腹部：无特殊。四肢情况：无特殊。病史检查诊断治疗随访检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访血常规：血红蛋白125g/L↓，嗜中性粒细胞82.3%↑，EOS0.4%，CRP66.1mg/L↑,血清淀粉样蛋白A160.8mg/L↑血气分析：PaO256mmHg,PaCO252mmHg肝肾功能：ALT6.6U/L↓,白蛋白31.3g/L↓,GLU7.77mmol/L↑GM：0.17红细胞沉降率：75mm/h↑痰涂片：未找到抗酸杆菌痰培养：肺炎克雷伯菌，未培养出真菌NT-proBNPM：1770.0ng/L↑血液检查检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访肺功能检查肺功能：不能配合，无法完成。检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访影像学检查CT检查报告:右肺中叶及两下肺感染性病变；慢支肺气肿；两上肺少许慢性感染灶；心影增大；双侧少量胸腔积液；双肾小结石。检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访CAT评分：24分，提示患者症状多症状评估✅✅✅✅✅✅✅✅检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访mMRC评分：3级，提示患者日常活动受限症状评估✅检查——血液/肺功能/影像学/症状/活动耐量02病史检查诊断治疗随访6分钟步行距离试验：未作活动耐量测试诊断02诊断结果诊断依据病史检查诊断治疗随访鉴别诊断1.II型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺病急性加重期症状+吸烟史+多次急性加重住院治疗心力衰竭、哮喘病情评估——急性加重风险02急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。未来急性加重风险的预测因素主要为既往急性加重史，其他可参考症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数等。近年有研究提示，部分慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加，需要注意甄别。2021年版中国慢性阻塞性肺疾病指南此例患者——急性加高重风险02病史问诊该患者有1年慢阻肺病病史，近一年来频繁急性加重住院，且有病史记载既往频繁急性加重病史+CAT24+mMRC3级分急性加重高风险人群未来急性加重风险高评估维度04症状肺功能急性加重风险综合评估合并症CAT24分mMRC3级无法完成过去1年急性加重住院数次多症状高风险无PA风险预后不良危险因素有近1年住院史有急性加重≥2次/年评估维度依据治疗02控制性氧疗（鼻导管2-3L/min）抗感染1周(头孢噻肟2g,bid)甲强龙80mgqd抗炎1天布地奈德混悬液1mg+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.6g+吸入用沙丁胺醇溶液5mg舒张支气管，雾化，bid1周治疗经过病史检查诊断治疗随访治疗02咳嗽、咳痰、气促好转出院情况：mMRC评分3级➡️2级；CAT评分24分➡️21分出院带药：布地格福吸入气雾剂

吸入治疗2吸bid治疗转归与出院情况病史检查诊断治疗随访2021年11月19日第一次复诊02病史检查诊断治疗随访肺功能复查结果FEV10.68L，FVC1.72L，FEV1/FVC%39.53%,FEV1%28.93%FeNO22ppb症状评估自述咳嗽咳痰症状较前好转，活动能力增强，在公园内可以走走停停散步。CAT评分：19mMRC评分：2级在随访期间是否发生急性加重：否2022年02月25日第二次复诊02病史检查诊断治疗随访肺功能复查结果症状评估CAT评分：18mMRC评分：2级在随访期间是否发生急性加重：否FEV10.82L，FVC1.74L，FEV1/FVC%47.13%,FEV1%35.72%治疗期间患者肺功能及症状的改善趋势02病史检查诊断治疗随访症状评分快速下降FEV1显著改善FEV1/预计值（%）显著改善病例总结0210月12日患者来我院就诊时，症状及急性加重频繁，为较重的组患者使用布地格福吸入气雾剂4个多月，延缓了患者肺功能的下降，症状控制较初诊有持续改善患者自述症状尤其是胸闷、咳嗽等症状改善较为明显，生活质量有较大提高使用布地格福吸入气雾剂以来，未再发生过相关急性加重事件诊疗获益的学术依据03对于急性加重高风险患者，三联治疗可以显著降低患者未来的急性加重率03Vehringetal.Langmuir.2012;28(42):15015-15023.Tayloretal.EurJPharm

Sci.2018Jan1;111:450-457WauthozNetal.EurJLipidSciTechnol.2014;116(9):1114-1128药物结晶附着于轻质、多孔磷脂颗粒，而磷脂是肺表面活性物质的一种天然成分2,3这些颗粒在装置内形成一种稳定悬浮物，可以使每个剂量，从第一次到最后一次吸入，都能输送正确剂量1吸入时，空气动力颗粒充当运输工具，将与之结合的药物输送到大、小气道1,2,5颗粒分散在气道表面，有效地将结合药物沉积到肺部2,4,6一种稳定、均匀悬浮物能提供一致的剂量用于运送吸入药物的较优颗粒大小有效、一致的运送药物到达肺部——大气道和小气道气道内药物组分一致沉积率达48%Lechuga-BallesterosDetal.FuturemedChem2011;3:1703-18Fernandez-TenaA.etal.ArchBronconeumol.2012Jul;48(7):240-6DeBackerW,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2018Aug30;13:2673-2684.共悬浮创装置对吸气流速要求低，适合更广泛的慢阻肺患者，达到更好的临床疗效诊疗获益的学