案例分析题附有答案

案例分析题[复制]1.王女士医保卡损坏，前往医保服务经办窗口咨询如何更换新医保卡，工作人员应如何告知王女士？[单选题]*答案：这件事请您前往******银行咨询如何更换新医保卡，好吗？(正确答案)依据：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号2.李先生年事已高，参加险种为职工基本医疗保险，前来医保服务窗口咨询门诊慢性病待遇享受问题，李先生听力不好，窗口经办人员应该如何解答？[单选题]*答案：需耐心解答李先生的问题，提高音量，全程保持微笑，确保李先生可以听清，并告知门诊慢性病待遇享受的相关情况。(正确答案)依据：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号3.王女士前来医保经办服务窗口为家人办理门特定点医院更改手续，业务办理完成后，窗口经办人员应如何与王女士交流？[单选题]*答案：您好，您的业务已办理完成，请问还有什么可以帮您？（王女士说：没有了）请您对我的服务进行评价，谢谢！(正确答案)依据：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号4.周某，3岁，患急性白血病，需做化疗等治疗。家里为其治疗已花费数十万元，经济负担严重。其家人到医保部门咨询，能否得到相关政策支持。[单选题]*答案：1、可享受儿童重大疾病医疗报销待遇和申请门诊特殊病种待遇；2、家庭经济困难，可向民政部门申请医疗救助资格认定，认定后可享受医疗救助报销待遇。(正确答案)依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湛江市医疗保障局关于调整湛江市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（湛医保〔2021〕13号）、《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规〔2018〕7号）5.王女士为本县城乡居民医保参保人员，近期随团出省旅游，突发阑尾炎住院，自费出院，致电医保中心，询问回当地医保中心报销需要什么资料？[单选题]*答案：王女士，您好，您回来后可以携带您的身份证和社保卡住院发票、费用清单、出院小结（加盖医院公章）,请问还有什么可以帮您？（王女士说：没有了）请您对我的服务进行评价，谢谢！(正确答案)依据：国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知（医保发〔2019〕50号）、《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）6.吴女士因没交医保付不起高额的医疗费，同事小刘见状就将自己的医保卡借给吴女士使用，这种行为合法吗？请说明理由。[单选题]*答案：该行为违法。医保卡限本人使用，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，将被处以追回医保损失，并暂停医保结算的处罚。(正确答案)依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号7.小王因外伤住院产生的住院费用未能在医院报销，遂将住院资料转至医保中心，医保中心工作人员经核查，得知小王于2022年8月26日晚在外吃夜宵，因喝醉酒与他人发生肢体冲突导致受伤，请问小王的情形能否获得医保报销？[单选题]*答案：否，小王外伤属于醉酒、打架斗殴事件，不能参与医保报销。(正确答案)依据：《中华人民共和国社会保险法》第四章第三十七条8.张女士参加湛江地区的居民医保，但长期居住在深圳并持有深圳市有效期内的居住证，张女士前往医保服务经办窗口办理异地就医登记备案业务，经办人员该如何办理？[单选题]*答案：张女士需要提供1.医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡；2.《湛江市异地就医登记备案表》；3.长期居住认定材料（异地对应城市有效期内的居住证），经办人员就可为张女士办理异地长期居住人员的异地就医登记备案业务。(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》的通知（湛医保中心〔2023〕123号）9.张女士已办理完了职工基本医疗保险转移接续，致电医保中心咨询职工基本医疗保险转移已办结了数日，个人医保账户上的资金什么时候才能到账。电话接听人员应如何解答张女士？[单选题]*答案：您好！这里是****医保中心。/对不起，请稍后，待我问明后财务科后给您答复，请留下您的姓名、本人身份证号码和联系电话。(正确答案)依据：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号10.李女士原在本市单位参保，想要将本市参保的缴费年限及个人医保账户转到现参保地省外，李女士该如何办理？[单选题]*答案：李女士可携带1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.本市的医保机构出具的基本医疗参保凭证（含电子《参保凭证》）；3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》前往现参保地省外医保经办窗口办理转移接续或者登陆当地医保服务平台进行办理。(正确答案)依据：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号、《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》医保发〔2020〕18号11.一般群众小李参加了城乡居民医疗保险，不幸罹患疾病，2023年5月住院费用总费用91858.16元，其中医保报销50030.05元，个人支付41828.11元，纯自费：16876.51元，超额额：0元，没有购买商业保险，也没有得到捐赠。其家庭经济情况符合救助政策的条件下其一次救助可以救助多少钱？[单选题]*答案：可救助12708.86元，医疗救助的计算公式为：医疗救助金额＝（医疗发票总金额-医保规定的自费药品和自费检查治疗项目总金额-超出服务设施支付标准的金额和特需服务项目的金额-医保和大病保险及各类补充保险已报销总金额-医疗救助起付线）×救助比例。(正确答案)依据《关于明确困难群众医疗救助待遇有关问题的通知》（湛医保函〔2020〕2号文）、《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规〔2018〕7号）12.某市医保部门在推进DIP医保支付改革过程中，仍然对纳入改革的某一个定点医疗机构给予医保基金年度总额预算，并按照该定点医疗机构年度确定的医保基金总额进行年度清算。[单选题]*问题：该市医保部门的这种做法是否正确？若不正确，请简要说明原因。(正确答案)答案：不正确。首先该市医保部门对纳入改革的某一个定点医疗机构给予医保基金年度总额预算，并按此进行年度清算，不符合国家政策要求。国家医保局在DRG/DIP三年行动计划中明确“要完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式”；其次开展区域总额预算管理也是各医保统筹区实现内辖区内费率（点值）、权重（分值）统一的基础；最后，区域总额预算管理是统筹区内不同县区医疗机构之间的公平竞争医保基金预算的基础。依据：《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《湛江市医疗保障局关于印发《湛江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》的通知》（湛医保〔2022〕65号）13.老李参加了城乡居民医疗保险，并且为低保人员，不幸罹患疾病，住院费用较大，其在规定的定点医疗机构住院发生的医疗费用可享受哪些医保待遇？[单选题]*答案：老李在规定的医疗机构住院发生的医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险待遇、医疗救助政策。①基本医疗保险：参保人员在规定的定点医疗机构住院发生的符合政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险基金根据参保地相应政策按比例报销；②大病保险：参保人员享受基本医保支付后的个人自付费用，符合大病保险保障范围的，大病保险起付线以上的部分由大病保险支付。③医疗救助：按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。(正确答案)依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规[2018]7号）14.陈先生是网络外卖员，且还未与新业态平台企业建立劳动关系，他前往医保服务经办窗口办理职工医保参保登记，经办人员该如何办理？[单选题]*答案：陈先生提供本人有效身份证件和我省就业登记证明，经办人员就可为陈先生以灵活就业人员身份办理职工基本医疗参保手续。(正确答案)依据：《广东省医疗保障局国家税务总局广东省税务局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》（粤医保规〔2022〕2号）15.李女士是灵活就业人员，在生育后补缴了基本医疗保险，想要经办机构补报生育医疗费。[单选题]*答案：不能补报。根据规定，灵活就业人员生育或手术后再补缴基本医疗保险费的，经办机构不补报生育医疗费待遇。(正确答案)依据：《广东省医疗保障局国家税务总局广东省税务局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》（粤医保规〔2022〕2号）应改为：湛江市医疗保障局关于贯彻落实《广东省职工生育保险规定》有关政策的通知（湛医保〔2021〕75号）16.郭大姐的医保参保登记信息中的银行账号和手机号码需要变更，需要怎么办理变更手续？[单选题]*答案：参保登记有变更的，如人员变动、参保人姓名、身份证号码、参保身份、银行账号、手机号码等变更的，请持户口簿或湛江市居住证、身份变更材料、新的银行存折等到户籍或居住证所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办）办理变更手续。(正确答案)依据：《关于印发湛江市2022度城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知》（湛医保〔2021〕72号）17.老邓是湛江市特困供养人员，他想要了解相关大病保险待遇。[单选题]*答案：特困供养人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过2000元以上部分，大病保险按85%报销，不设年度最高支付限额。(正确答案)依据：《关于印发湛江市2022度城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知》（湛医保〔2021〕72号）18.陈女士的父亲参保湛江市职工基本医疗保险，退休后办理了户口迁移至北京市，最近因身体不舒服需要住院就医，陈女士应该怎样做才能实现其父亲在北京医院就医的直接结算？[单选题]*答案：陈女士可选择线上或线下形式为父亲申请异地备案登记，提供父亲的北京市户口本即可申请办理。线上模式可选择粤医保、粤省事小程序、国家医保服务平台APP、广东省政务服务网；线下模式则需要我市医保经办机构的服务窗口办理（可委托代办）。(正确答案)依据：《关于印发《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引(暂行)》的通知》（湛医保中心〔2023〕123号）19.王女士到医保窗口咨询医保账户共济问题，想把自己的个人账户给其家人共同使用，此种方式是否可以支付？[单选题]*答案：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(正确答案)依据：《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）、《转发广东省医疗保障局关于进一步完善职工基本医疗保险个人账户家庭共济使用管理的通知障工作的通知》（湛医保函〔2022〕156号）、《湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（湛府规〔2022〕12号）20.王女士为XX地区低保对象，但是自行就医至其他省市，回来报销后申请医疗救助，此举是否符合医保规定？[单选题]*答案：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）要求规范经办管理服务，做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。(正确答案)依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规[2018]7号）、《关于明确困难群众医疗救助待遇有关问题的通知》（湛医保函[2020]2号）21.王某想了解一下，双通道报销与门特的区别，作为工作人员，你该如何解答？[单选题]*答案：双通道报销是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入双通道管理。而门特是基本医疗保险范围内的特殊病种，需要在定点医疗机构进行治疗并报销。因此，双通道报销与门特的区别在于前者是针对特定药品的管理方式，后者则是针对特定病种的医疗保险方式。(正确答案)依据：《国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《湛江市医疗保障局关于贯彻落实省医保局等部门建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见的通知》（湛医保[2021]86号）22.某地在计算DIP病种的分值和点值时，基准病种为本地普遍开展的病种，这种做法是否合理？[单选题]*答案：不合理，《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）规定，基准病种通常是本地普遍开展、并且临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。(正确答案)依据：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《湛江市医疗保障事业管理中心关于印发《湛江市DIP经办管理规程（试行）》的通知》（湛医保中心[2022]52号）。23.李女士年事已高，参加险种为职工基本医疗保险，前来医保服务窗口咨询门诊慢性病待遇有效期问题，王女士听力不好，窗口经办人员应该如何解答？[单选题]*答案：需耐心解答王女士的问题，提高音量，全程保持微笑，确保王女士可以听清。政策解答完成后，导办人员再引导王女士到出口处。(正确答案)依据：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号24.王某，7岁，罹患白血病，做了骨髓移植，需长期服用抗排异药物。家里为其治疗已花费数十万元，经济负担严重。其家人到医保部门咨询能否得到相关政策支持。[单选题]*答案：1、骨髓移植后抗排异，可申请门诊特殊病种待遇；2、家庭经济困难，可向民政部门申请医疗救助资格认定，认定后可享受医疗救助报销待遇。(正确答案)依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湛江市医疗保障局关于调整湛江市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（湛医保〔2021〕13号）、《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规〔2018〕7号）25.余先生首次前往医保服务经办窗口办理业务，就近在窗口坐下，窗口经办服务人员应如何与余先生沟通？[单选题]*答案：您好，需要我的帮助吗？/请稍等，我马上给您办理。/有事情请说，没关系。(正确答案)依据：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号26.陈先生已经备案成功在广州，病重为活动性肺结核（M00100），在工作日打通医保中心电话告知工作人员其病种编码不对导致不能在广州特殊门诊直接报销，窗口经办人员应该如何解答？[单选题]*答案：您好。您的问题我们已经了解。我们马上核查相关病种代码问题，如果是我们的问题给您造成的不便，我们会及时为您更改相关病种编码。这边请留下您的电话以便我们能联系您。(正确答案)依据：《湛江医疗保障局文件》湛医保〔2021〕13号、《湛江市医疗保障事业管理中心关于做好门诊特定病种省内异地互认的通知》（湛医保中心〔2023〕120号）、《广东省医疗保障事业管理中心关于加强门诊特定病种异地就医直接结算的通知》（粤医保中心便函〔2023〕40号）27、某女士参保了雷州市城乡居民医保，因怀孕未满3个月于xxxx年x月x日到某三甲医院流产，期间共花费3302.9元。问：某女士报销金额怎么算。[单选题]*答：0元。(正确答案)依据：《湛江市人力资源和社会保障局文件》(湛人社〔2010〕43号)第三条：城乡居民医保生育待遇最高限额一览表规定：孕小余或等于3个月，在3甲医院流产，报销金额为0元。28、某女士于2022年2月在某医院住院，其某医院于2022年3月才取得定点医院资格，问某女士的2月份的住院费用能不能报销？[单选题]*答案：不能。(正确答案)依据：《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府〔2008〕43号)第二十一条第(二)项下列不属于住院统筹基金支付范围：在非定点医院发生的费用。29、5月份某女士由于过了城乡居民医保参保期导致没有参加今年的城乡居民基本医疗，同时其丈夫也没有参加职工基本医疗保险，现准备在雷州市参保灵活就业人员医保，在生产时大概能参保5个月的灵活就业医保。[单选题]*问：在没有买满六个月灵活就业医保前发生的生产医疗费用能否申请报销。(正确答案)答：不能。依据湛医保〔2021〕75号文件第二条：参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，其享受生育医疗费用待遇的起止时间和享受基本医疗保险住院待遇时间同步。湛劳社〔2009〕9号文件规定：参加职工基本医疗保险从缴费参保的第七个月开始享受住院医疗保险待遇。某女士没有参加今年的城乡居民基本医疗，同时其丈夫也没有参加职工基本医疗保险，如果生产时灵活就业医保缴费时间不够，是不能报销生产医疗费用的。依据：湛江市医疗保障局关于贯彻落实《广东省职工生育保险规定》有关政策的通知（湛医保〔2021〕75号）、《关于调整职工基本医疗保险待遇和提高基金统筹层次的通知》（湛劳〔2009〕9号）30.某先生的孩子于2023年*月*日在某医院出生，出生时在产科产生了一些费用（不是因病住院），其在出生6个月内已参加城乡居民医保。问：新生儿在产科时的费用能不能报销。[单选题]*答：不能。依据《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府〔2008〕43号)文件:住院统筹基金和大额医疗补助用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。新生儿出生时的产科费用，不是因疾病住院的，不能报销。(正确答案)依据：《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府〔2008〕43号)31、吴女士参加了灵活就业人员生育保险，因未做生育登记定点医院，产前检查费用未在医院直报，导致吴女士误以为灵活就业人员生育保险待遇只享受生育住院报销与在用人单位参加职工生育保险的人员享受待遇不同。王女士来到窗口咨询经办人员，窗口经办服务人员应如何解答吴女士。[单选题]*答案：你好，灵活就业人员与在用人单位参加职工生育保险人员生同样享受报销生育住院和生育门诊待遇。(正确答案)依据：《湛江市医疗保障局关于贯彻落实32.职工医保关系省内跨市转移，个人医保帐户余额是否可以同时转移？[单选题]*答案：参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人医保帐户的金额不划转、不提现。(正确答案)依据：《湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（湛府规〔2022〕12号）的第十七条33．2022年12月，杰哥到医保服务中心要求为弟弟阿伟办理2023年城乡居民医保退费，他说自己弟弟已经参军入伍，部队为其购买了医保，可以办理退费吗？[单选题]*答案：可以，杰哥需要到医保经办机构终止其弟弟阿伟的相关居民医保参保关系，填写其弟弟城乡居民医疗保险退费申请表，并提供其弟弟应征入伍或现役的军人（含办理随军手续并随军享受医保待遇资格的配偶、子女）有效证明，即可办理退费。(正确答案)依据：《广东省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发《湛江市医疗保障局关于城乡居民医保退费有关问题的复函》（湛医保函〔2022〕4号）34．城乡居民参保登记成功后，可以享受医保待遇吗？[单选题]*答案：不可以(正确答案)依据：《广东省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发35．城乡居民医保未缴费成功，可以享受医保待遇吗？[单选题]*答案：不可以(正确答案)依据：《广东省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发36.凡凡在户籍地参加了城乡居民医疗保险，到异地就读大学也购买了城乡居民医疗保险。现已进入居民医保待遇享受期，凡凡未终止户籍地的城乡居民医保参保关系，应该如何向他解释不符合退款要求？[单选题]*答案：(正确答案)人员：您好，请问有什么可以帮您？凡凡：我在大学参加了当地的城乡居民医疗保险，要办理户籍地的城乡居民退款。人员：您好，请问你有终止户籍地的城乡居民医保参保关系了吗？凡凡：没有人员：参保人缴纳居民医保费后，未进入居民医保待遇享受期前，医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。现在您的城乡居民已经进入待遇享受期，您未终止相关居民医保参保关系，所以不符合退款要求。您可以在新的参保缴费期间到户籍地的社会事务服务中心暂停参保，这样明年就不会划扣您明年户籍地的城乡居民医保费。凡凡：好的，谢谢依据：《广东省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发《湛江市医疗保障局关于城乡居民医保退费有关问题的复函》（湛医保函〔2022〕4号）37.老王异地转诊一年后，发现无法异地结算，经办人员如何解答？[单选题]*答案：异地转诊最长有效期为6个月，有效期内可在就医地选定的1家医院多次住院并享受异地就医直接结算服务。(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》（湛医保中心〔2023〕123号）38.出生半年内的新生儿，可凭出生证明随父母办理备案手续?[单选题]*答案：可以。(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》（湛医保中心〔2023〕123号）、《湛江市医疗保障局关于调整湛江市城乡居民医保特殊群体中途参保政策的通知》（湛医保〔2022〕76号）39.能否通过我市定点医院向市外医疗机构转诊的？由什么机构办理异地就医转诊备案手续？[单选题]*答案：可以，通过我市定点医院向市外医疗机构转诊的，由转出医院办理异地就医转诊备案手续。异地长期居住人员跨备案地转诊的(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》（湛医保中心〔2023〕123号）40.异地就医备案信息能否变更及取消？[单选题]*答案：可以，已办理异地就医备案的参保人员，异地居住地、备案地市、联系电话、普通门诊和门诊特定病种定点医疗机构等信息发生变更的，需到业务窗口或线上申请办理。其中，参保人变更就医地市的，按本指引流程重新提交资料申请办理。(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》（湛医保中心〔2023〕123号）41.老王是困难企业退休的职工，其没有缴纳职工医保可以享受职工医保待遇吗？[单选题]*答案：2009年6月之前已在社保经办机构领取长期养老金的，且没有参加职工医保的困难企业退休人员，无需缴费即可以享受职工医保待遇。(正确答案)依据：《关于进一步解决困难企业退休人员等医疗保障问题的通知》（粤劳社发〔2009〕27号）42.老王在公司任职期间，因公司效益不好医保断缴了几个月，断缴后其基本医疗保险可以申请补缴吗？[单选题]*答案：老王在劳动关系续存期间可以补缴基本医疗，有下列四种情形的允许补缴职工基本医疗。(正确答案)①参保人或参保单位因绑定扣缴社保费的银行账号余额不足，导致扣款不成功的，参保人或参保单位不知情，首次提出申请补缴基本医疗保险费用；②由于参保人到了退休年龄，在退休手续办理完毕前，有一段时间不能参保，会出现参保空档期，或办理退休时，因为税务、社保、本单位工作人员操作系统失误导致参保减员的，要求申请和补缴基本医疗保险费用；③参保人办理失业保险时，在失业保险金代缴医疗保险费前会出现一个月的参保空档期，要求补参保和补缴基本医疗保险费用；④用人单位在劳动关系续存期间，因各种原因未能及时未员工参保或缴费的，凭劳动合同、工资表、补缴时间段的个人工资银行账户流水、承诺书等材料申请为员工补缴存在劳动关系期间的基本医疗保险费用或补参保。或凭劳动仲裁书或法院判决书、承诺书等申请补缴存在劳动关系期间的基本医疗保险费或补参保。依据：《关于城镇职工基本医疗保险补缴有关问题的请示》（湛社保〔2021〕306号）、《湛江市医疗保障局关于城镇职工基本医疗保险补缴有关问题的复函》（湛医保函〔2021〕366号）43.老王在2023年5月在公司辞职后没有找到新工作，其可以参加城乡局吗医保吗？[单选题]*答案：可以。已办理职工医保中止手续的人员在当年度内可以按照规定中途参加居民医保。(正确答案)依据：《湛江市医疗保障局关于调整湛江市城乡居民医保特殊群体中途参保政策的通知》（湛医保〔2022〕76号）44.王女士参加的是城乡居民医疗，其2023年于湛江市内某一三甲医院顺产生小孩，一共花费了3000多，但是报销只报了900块钱，王女士对此有疑问。[单选题]*答案：根据《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》规定，城乡居民生育待遇产道分娩三类医院报销最高限额为900元，二类医院为1430元，一类及卫生院为1800元；剖腹产三类医院报销最高限额为2025元，二类医院为3055元，一类及卫生院为3670元。(正确答案)依据：《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》（湛人社〔2010〕43号）45.老王是失业人员并且还在领取失业保险金期间，其在此期间生病住院了，问是否可以报销职工医保？[单选题]*答案：可以，失业人员失业期间缴纳的职工医保从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险。(正确答案)依据：《广东省医疗保障待遇清单（2022年版）》46.参保人小王因身体不适去某医院住院期间，又去其他家医院拿特殊门诊，请问他可以享受特殊门诊待遇吗？[单选题]*答案：参保人在享受住院医疗待遇期间不能享受特殊门诊待遇。(正确答案)依据：《湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（湛府规〔2022〕12号）47.小美是本市在职职工，前期产检在本市定点，但怀孕后期住所发生变化，小美打电话询问医保经办机构相关工作人员是否可以变更产前检查医疗机构？[单选题]*答案：可以。职工选定定点机构后，原则上不再变更，如因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查医疗机构的，应当持变更事由的相关凭证（医疗条件限制提供医院证明、住所变更提供户籍地址变更的户口本、居住证或房产证等凭证）向医保经办机构申请办理变更手续。(正确答案)依据：《关于调整湛江市职工生育保险业务经办有关事项的通知》（湛社保〔2022〕224号）48.张伯年事已高，参加险种为职工基本医疗保险，前来医保服务窗口咨询住院报销待遇享受问题，张伯听力不好，窗口经办人员应该如何解答？[单选题]*答案：需耐心并语速稍缓慢地解答王女士的问题，音量适当，全程保持微笑，确保张伯可以听清。待政策解答完成后，导办人员再引导张伯到出口处。(正确答案)依据：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号49.小王去外地出差，突发急性阑尾炎住院治疗，咨询住院费用如何报销,是否可已异地结算?[单选题]*答案:王先生您好，您回来后可以携带您的身份证或者社保卡或者电子医保凭证、住院发票、费用清单、出院小结（加盖医院公章），前来医保中心办理医疗费用报销业务；或者如参保地已开通线上受理报销业务，可告知具体途径。(急诊视同已备案，可直接结算）(正确答案)依据：《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》（湛医保中心〔2023〕123号）《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）50.老王为A市退休职工,退休后前往B市帮儿子带孙子,办理了B市的异地就医备案手续，每年寒暑假会带孙子回参保地A市居住，咨询在办理了异地就医备案后,在A市医院能否正常就医结算?[单选题]*答案：可以。跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。(正确答案)依据：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号51.已办理跨省异地就医备案的李先生在外省因冠心病门诊就医，医保报销后自己花费了200元，但以前在本市同级医院拿相同的药只需要花费150元，致电咨询原因。[单选题]*答案：跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。(正确答案)依据：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号52.李先生参加本市城乡居民基本医疗保险，他在外省长期居住，前天因为肺炎住院，入院后补办异地就医备案，可否享受跨省异地就医直接结算服务？[单选题]*答案：参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。(正确答案)依据：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号53.李先生8月5日在外省医院办理入院，计划8月10日出院，但他的异地就医备案有效期为“1月1日至8月8日”，是否还可以正常直接结算？[单选题]*答案：备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。(正确答案)依据：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号54.李先生儿子刚出生就因疾病住院，但还未参加医保，自费出院后咨询是否可以报销医疗费用？[单选题]*答案：新生儿可于出生6个月内在户籍地或居住地参加居民医保，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付。(正确答案)依据：《湛江市医疗保障局关于调整湛江市城乡居民医保特殊群体中途参保政策的通知》（湛医保〔2022〕76号）55.张某到医保咨询，“双通道”药品是不是只能在定点医院进行购买？[单选题]*答案：不是的。纳入“双通道”的国谈药品，患者可以通过定点医院和药店两种渠道进行购买。(正确答案)依据：《国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《湛江市医疗保障局关于贯彻落实省医保局等部门建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见的通知》（湛医保[2021]86号）。56.男职工王某被某公司录用后，在劳动合同期限内，其配偶李某怀孕生产，李某在怀孕期间一直未工作，且未自行缴纳任何保险。生产后，王某携带李某生产费用至相关经办机构进行了待遇报销。[单选题]*答案：《中华人民共和国社会保险法》第五十四条规定，职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。该经办机构给职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，符合规定要求。(正确答案)依据：《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令第三十五号、湛江市医疗保障局关于贯彻落实《广东省职工生育保险规定》有关政策的通知（湛医保〔2021〕75号）57.某社区卫生服务中心，因伪造医疗文书骗取医保基金被医保部门解除医保服务协议，2年过去了，想重新申请医保定点，到医保部门咨询如何申请。[单选题]*答案：无法申请。因违法违规被解除医保协议未满3年的医疗机构不予受理定点申请。(正确答案)解析和依据:关于印发湛江市基本医疗保障定点医药机构申请指引的通知（湛社保〔2021〕296号）58.小料是户籍是湖南人，现在在广东湛江市就业，身体不适想就近就医，要办理异地就医备案手续，请问需要准备什么材料?[单选题]*答案:受理材料如下(正确答案)1医保电子凭证或有效身份证件或社保卡2《备案表》3具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料依据：关于印发《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》的通知（湛医保中心[2023]123号）（居民和职工是不一样的，答案不完整）[填空题]_________________________________59.石先生因为个人原因，需要变更个人账户开户银行，他致电医保经办机构咨询如何线上办理，具体办理流程是怎么样的？[单选题]*答案：业务申请。申请人通过线上办理渠道填写个人信息，提交至医疗保障经办机构受理。(正确答案)业务受理。①符合办理条件的，予以受理；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。业务审核。校验缴费年限和缴费情况，核算个人账户资金。业务办结。变更个人账户开户银行。依据：广东省医疗保障局关于印发《全省医疗保障经办政务服务事项操作规范（2022版）》的通知粤医保函〔2022〕378号60.徐大妈因为高血压在县市的医疗机构住院就医，在办理出院结算时时，未能联网直接报销结算，需要申请办理手工（零星）报销，她带上资料到医保服务大厅，问多久能拿到报销的款？[单选题]*答案：限时办结，不超过30个工作日(正确答案)依据：广东省医疗保障局关于印发《全省医疗保障经办政务服务事项操作规范（2022版）》的通知粤医保函〔2022〕378号61.指导和规范我省医疗保障信息化建设，高标准建成全省统一的广东省医疗保障信息平台应遵循的总体原则有哪些？[单选题]*答案：统一标准、统一规划、统一立项、统一设计、统一建设、统一经费(正确答案)依据：广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗保障信息平台建设指南》的通知62.王女士发生车祸，交警大队暂时未发出交通事故认定书，王女士携带就诊材料前往医保服务经办窗口报销，窗口经办服务人员应如何解答王女士？[单选题]*答案：对不起，因为交警大队暂时未发出交通事故认定书，责任还未划分好，如果交通事故认定书判定对方全责，此件不属于办理事项，请您理解。(正确答案)依据：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号63.李四是一名年轻聋哑人员，参加险种为城乡居民基本医疗保险，前来医保服务窗口咨询门诊慢性病待遇享受问题，窗口经办人员应该如何解答？[单选题]*答案：需耐心解答王女士的问题，全程保持微笑，如果能文字沟通就用文字沟通，政策解答完成后，导办人员再引导王女士到出口处。(正确答案)依据：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号64.张同学为A市某校的大中专学生(全日制研究生)，父母在老家B市也帮他交了参保费，造成了重复参保，致电A市医保经办机构咨询如何处理？[单选题]*A市医疗保障部门及时通知原参保地(正确答案)B市医疗保障部门终止参保关系65.某女士在本市医院剖腹产诞下男婴一名，新生儿因黄疸住院发生医疗费用自费出院，女士在新生儿出生后一个月后为其办理了参保登记，咨询该笔费用是否可以报销？[单选题]*答案：新生儿可于出生6个月内在户籍地或居住地参加居民医保，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付。(正确答案)依据：《湛江市医疗保障局关于调整湛江市城乡居民医保特殊群体中途参保政策的通知》（湛医保〔2022〕76号）66.蔡某某，到经办想咨询，在定点医院或药店报销完“双通道”药品的基本医疗保险，是不是还要去别的地方进行报销其他的费用？[单选题]*答案：不需要。坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路，患者少跑路，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算。(正确答案)依据：《国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《湛江市医疗保障局关于贯彻落实省医保局等部门建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见的通知》（湛医保[2021]86号）。67.蒋小姐是本市某机构职工，即将临产，对于生育享受产假的具体情况不清楚，致电了医疗经办机构，工作人员该如何回复？[单选题]*答案：女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。(正确答案)依据：《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）68.狄先生患有某类型精神病，由于急需用药，定点医疗机构开具外购处方，患者在有效期内可自行到“双通道“药店购药，患者对此是否能报销存在疑惑，请解释？[单选题]*答案：参保患者外购“双通道”药品，由定点医疗机构指定的医师开具外配处方，参保患者按规定在外配处方有效期内到“双通道”药店购药。外配处方药品的费用，参保人付清应由个人负担的部分后，其余费用由医保经办机构与“双通道”药店直接结算，直接结算的费用从支付给医疗机构的医疗费用中扣除。(正确答案)依据：《广东省医疗保障局广东省卫生健康委员会广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(粤医保发〔2021〕40号)69.本市某中医药专科医院致电医保经办机构，咨询中医药服务医保支付方式有哪些？[单选题]*答案：对中医优势住院病种实施按病种分值付费，建立全省统一的中医优势住院病种分值库，合理确定分值，实施动态调整。对安宁疗护、康复医疗、精神病等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。(正确答案)依据：广东省医疗保障局印发《广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》的通知粤医保发〔2021〕43号70.省热线市民通过微信小程序，提出诉求，个人购买医保报销比例是多少？[单选题]*答案：您好！您的工单已收悉，经核查，以灵活就业人员参加湛江职工医保，可享受医保报销，按照基本医疗范围内：三级医院起付线800元，在职80%，退休83%；二级医院起付线500元，在职85%，退休88%；一级医院起付线200元，在职90%，退休93%。办理异地就医登记后和本市比例一样，没有办理异地就医登记的在本市比例的基础上，下降20%报销。感谢您的支持和理解。(正确答案)依据：《关于调整城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（湛人社〔2014〕192号）、关于印发《湛江市基本医疗保险异地就医登记备案业务指引（暂行）》的通知（湛医保中心〔2023〕123号）71.戚女士表示2023年7月13日是医疗保障事业管理中心有致电，本市赤坎区的职工社保，目前在佛山居住，已办理异地就医备案。其反映2023年5月19、6月19日在佛山产生的两笔急诊急救的费用还没得到报销（都不是定点门诊医院），请问如何解答？[单选题]*答案：您好！我中心同事以致电沟通方式解答了您有关急诊费用报销的问题，经核查，湛江职工医保可享受报销待遇的医疗费用类型是门诊共济、门慢特病病种和住院。门诊统筹实行定点医院（含异地）门诊就医直接结算，参保人在异地就医门诊，办理了异地就医手续备案后，选定1家联网直接结算定点医院就医，发生的医疗费用门诊统筹基金予以支付。门慢特病病种待遇政策是指在选定的定点医疗机构发生符合已经审核通过的门慢特病病种的相关费用才能报销。住院费用待遇政策是指因病住院病治疗产生的医疗费用，根据《湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》“第二十六办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用”。若参保人能发生的费用符合上述情况可报销，否则不予报销。感谢您的支持和理解。祝您生活愉快！(正确答案)依据：颁布《湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（湛府〔1999〕51号）72..陈女士反映其在本市开发区参加职工医保，怀孕时因未选定产前检查定点医疗机构，其所有的产检费用都是自费支付。现其咨询如何进行医保报销，希望相关部门处理答复。[单选题]*答案：您好！经核查我中心同事于7月5日和7月6日致电您，都是没有接通，请您提供可通话号码，如需办理生育报销请到湛江市行政服务中心二楼医保窗口办理。根据《关于调整湛江市职工生育保险业务经办有关事项的通知》精神指示，参保人不办理产前检查选定或选定后不在选定的定点医疗机构产检，符合目录规定的产检费用按80%报销。感谢您的支持和理解。祝您生活愉快！(正确答案)依据：《关于调整湛江市职工生育保险业务经办有关事项的通知》（湛社保〔2022〕224号）73.2019年，X省公安机关破获了一起医保局欺诈案件。据了解，该案涉及904名参保人，1200余次虚假报销，涉案金额高达1687万元。涉案人员有医院负责人、医保局工作人员、医生人员等。该案披露了医保局内部管理存在欠缺，监管不力的问题，并引起了社会各界的强烈关注。请剖析案例原因及应对方法。[单选题]*答案：加强医保基金案例宣传和通报力度，深度普及标准化医保服务流程，提高群众预防诈骗意识。强化组织领导，各级医疗保障行政部门、公安机关要高度重视查处骗取医保基金案件工作，进一步提高政治站位，加强组织领导，健全工作机制，明确职责分工，强化督查考核，狠抓工作落实。鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。(正确答案)来源：《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》74.某乡镇企业X公司，参加了某市医疗保险的缴费，为单位员工参保缴纳医疗保险费用。但是，该公司未按时足额缴纳医疗保险费用，导致该公司员工的医疗保险权益收到了损害。该公司已被医疗保险部门要求追缴医疗保