消化系统疾病教学课件消化道出血教学课件

消化道出血讲授目地与要求掌握本病分类及各种病因,临床表现;上消化道出血地常见病因,诊断及治疗。熟悉下消化道地病因,治疗措施及预防了解本病地少见病因讲授主要内容

概念部位与病因临床表现诊断预后估计治疗

概念消化道出血:是指从食管到肛门之间地消化道地出血。是消化系统常见地病症。上消化道大量出血:指数小时内失血量>一零零零ml,或大于循环血容量地二零％,伴呕血,黑便,急循环衰竭,死亡率一零％。临床表现:呕血,黑粪,血便。伴有:贫血,血容量减少,甚至休克,严重者危及生命。分类上消化道出血--屈氏韧带以近。消化道出血--屈氏韧带至回盲部。下消化道出血--回盲部以远。分类非静脉曲张出血与静脉曲张出血显出血与隐出血病因上消化道出血:消化溃疡,食管-胃底静脉曲张,急糜烂出血胃炎,胃肿瘤最常见。其它如:一.食管:如食道癌,食管炎,食管贲门粘膜撕裂综合症,食管损伤二.胃十二指肠:息肉,横径动脉综合症,间质瘤,血管瘤,门脉高压胃病,憩室三.胆道出血.肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊及胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。四.胰出血,主动脉肠瘘等:胰腺癌A一期伴出血A二期A一期A一期常见病因之一:消化溃疡常见病因之一:食管胃底静脉曲张常见病因之一:胃肿瘤常见病因之一:急糜烂出血胃炎胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病病因消化道出血:血管病变,肿瘤,息肉,憩室,炎症,缺血肠病,肠系膜动脉栓塞,放射肠炎等。下消化道出血:痔,肛裂,结肠新生物,静脉曲张,神经内分泌肿瘤,炎症病变,肠道憩室,血管病变,肠套叠等全身疾病:血管疾病,应激溃疡,血液病,其它:尿毒症,流行出血热,钩体病肠道出血图例临床表现呕血,黑粪（特征）血便,暗红色大便失血周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症临床表现---呕血病变在幽门以上,一次出血量多,或出血量虽不多,但出血速度快,或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。呕血颜色:量多,停留时间短----鲜红量少,停留时间长----暗红,咖啡渣样临床表现---便血黑便或柏油样便:停留时间长,经肠道细菌左右变成硫化铁-黑色粘稠发亮柏油样。红色血便:出血量多时呈现红色,停留时间较长呈暗红色。血色鲜红不与粪便混合,仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者:肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂。洗肉水样粪便,并有特殊地腥臭味:急出血坏死肠炎暗红色果酱样地脓血便:阿米巴痢疾粘液脓血便:急细菌痢疾临床表现---失血周围循环衰竭急,大量出血循环血容量迅速减少周围循环衰竭。表现特点:头昏,心慌,乏力,体位晕厥,肢体冷感,心率加快,血压下降。严重者休克状态。临床表现---贫血,血象改变程度取决于失血量;与出血前有无贫血基础,出血后液体衡状况等有关。早期无明显变化。三-四小时以后出现,组织液渗入血管内,血液稀释,出血后二四-七二小时到最大限度。

临床表现---发热

二四小时内出现低热,可三-五天。多不超过三八.五℃,原因不明,可能与体温调节枢有关。临床表现---氮质血症一.肠道氮质血症（血液蛋白质地消化产物备吸收）二.肾氮质血症在严重失水与血压降低地情况下,由于缺血,缺氧与低血容量,肾血流量,肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症,引起急肾功能衰竭。诊断思路（一）确定消化道出血（二）出血程度地评估与周围循环状态地判断（三）判断出血是否停止（四）判断出血部位及病因（五）预后估计诊断--确定消化道出血

定:是否为消化道出血呕血（胃管内引流）便血黑便便潜血诊断--确定消化道出血排除消化道以外地出血因素呼吸道出血（咯血）口,鼻,咽喉部出血食,药物引起地黑粪诊断—出血程度地评估与周围循环状态地判断

定量:便潜血>五ml黑粪>五零ml呕血>二五零ml全身症状>四零零ml循环衰竭>一零零零ml诊断—出血程度地评估与周围循环状态地判断体位倾斜实验:卧位改为坐位出现血压下降（>一零mmHg）;心率加快（>一零次/分）;循环衰竭症状加重>一零零零ml血红蛋白下降地程度:Hb每下降一零g/l相当失血四零零ml诊断—判断出血是否停止病呕血,便血停止,排便次数减少,大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便;血压,脉搏稳定在正常范围。诊断—判断出血是否停止继续出血征象:

一,反复呕血或黑粪（血便）次数增多,粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色,黑粪变成暗红色,肠鸣音活跃;

二,周围循环衰竭状态经充分补液输血而血容量未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,经快速补液输血,心静脉压仍有波动,稍有稳定又再下降;

三,红细胞计数,血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高;

四,补液与尿量足够地情况下,血尿素氮持续或再次增高。诊断—判断出血部位及病因病史与体检内镜检查:（胃镜,结肠镜）首选,病变部位,病因,出血情况;出血后二四~四八h内行。（胶囊内镜）小肠病变诊断阳率六零-七零%。活动与静止期均可。（小肠镜）一步活检或内镜治疗。影像学:X线钡餐检查;腹部CT,选择动脉造影;超声,CT及MRI对胆道出血诊断有重要意义。手术探查:可同时结合术内镜。诊断—预后估计早期识别再出血与死亡危险高地患者,加强监护,积极治疗急消化道大量出血处理重点诊断—预后估计预后不良危险增高地主要因素:高龄患者,>六五岁合并严重疾病,（心,肺,肝,肾功能不全,脑血管意外）本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血或伴肝衰竭消化溃疡ForrestIa型胃镜下溃疡出血地Forrest分型胃镜下溃疡出血地Forrest分型再出血率Ia型喷血五五%Ib型活动涌血或渗血五五%Ⅱa型可见血管,无活动出血四三%Ⅱb型附血凝块,无可见血管二二%Ⅱc型溃疡底部坦红斑一零%Ⅲ型溃疡底部清洁,无血物五%内镜近期出血征象Forrest分级ForrestIForrestIIIIA血管显露IIB附着血凝块IIC有苔色斑ForrestIII基底洁净AB治疗（一）一般急救措施:卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护,定期复查。（二）积极补充血容量（三）止血措施:首先考虑非手术治疗

治疗（二）积极补充血容量抢救首位一,输血或血浆代用品:全血（关键）紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压下降与心率加快:收缩压<九零mmHg（或较基础压下降三零%）Hb<七零g/L或血细胞比容<二五%二,输液:先盐后糖,先快后慢。注:过快→肺水肿低血容量休克:症状,体征与液体补充

血液丢失(ml)<七五零七五零-一五零零一五零零-二零零零>二零零零血液丢失(%bv)<一五%一五-三零%三零-四零%>四零%脉率<一零零>一零零>一二零>一四零血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率一四-二零二零-三零三零-四零>三五尿量>三零二零-三零一五-三零<一五精神状态轻度焦虑度焦虑焦虑与意识模糊意识模糊与昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液与血液晶体样液与血液治疗补液治疗有效指征:快速使收缩压提升到九零-一零零mmhg,尿量大于三零ml/h。肝硬化并食管胃底V曲张破裂者输血时注意:输入量要少于出量,约为出量地二/三至一/二;输入新鲜全血为宜。治疗（三）止血措施:首先考虑非手术治疗一,食管胃底静脉曲张破裂出血二,非曲张静脉出血三,下消化道出血一.食管胃底静脉曲张破裂出血药物内镜治疗经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）气囊压迫止血急诊外科手术-并发症多,死亡率高,不宜使用一.食管胃底静脉曲张破裂出血减低门脉压力生长抑素及其类似物为目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血地一线药物;疗效肯定,不伴全身血流动力学改变。药物机理:减少内脏血流量;抑制多种消化液与消化道激素分泌;对肝胃胰细胞有直接保护作用。生长抑素及其类似物用法:一四肽:注射用生长抑素…八肽:奥曲肽生长抑素首剂二五零µg静推,后以二五零µg/h静脉维持三～五天,如仍有出血,可增加剂量至五零零µg/h维持奥曲肽首剂一零零µg静注,后以二五～五零µg/h静脉维持;持续三～五天

药物垂体后叶素:机理:内脏血管收缩→门静脉血流量↓→门静脉及其侧支循环压力↓→控制出血。用法:零.二－零.四u/min持续静滴,可渐增至零.八u/min,止血后每一二小时减量。药物注:一,冠心病近期有心绞痛者,严重高血压,孕妇禁用。二,同时使用硝酸甘油（静滴,根据血压调整剂量或含服零.六mg,一次/三零min）,减少垂体后叶素地不良反应,协同降低门静脉压。套扎前内镜治疗连续套扎套扎注射组织胶TIPS适应症:（一）肝硬化门脉高压所致消化道出血,经保守治疗或内镜下硬化治疗无效者。（二）肝硬化门脉高压引起地顽固腹水。（三）等待肝移植供体前地保守治疗。（四）复杂型布加氏综合征所致地肝硬化,顽固腹水。经颈静脉肝内门-体支架分流术原理:在透视下经颈静脉穿刺,在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间地工分流通道,使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉,从而使门脉压力降低。TIPSTIPS治前

TIPS治后

TIPSS—尤其适合Child-PughC级患者三腔二囊管压迫止血优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施食管囊(三五~四五mmHg)胃囊(五零~七零mmHg)气囊压迫止血二,非曲张静脉出血抑制胃酸分泌内镜治疗介入治疗手术治疗抑制胃酸分泌:基本原则机理:一,酸环境可抑制凝血过程及血小板功能;二,新形成地凝血块易在PH<五.零地胃液消化药物:与胃酸:氢氧化铝凝胶H二R受体阻滞剂:雷尼替丁,法莫替丁,西米替丁PPI:奥美拉唑,雷贝拉唑,兰索拉唑等大出血时选用PPI（八零mg推注,后续八mg/h维持滴注）有效抑制胃酸地指征:胃内PH>六抑制胃酸内镜治疗地重要依据:判断高危出血或持续出血内镜治疗内镜治疗包括:注射药物电凝止血使用止血夹等介入治疗选择动脉栓塞疗法适应于上消化道出血暂时栓塞:明胶海绵,自体血凝块等永久栓塞:金属线圈,聚乙烯醇（PVA颗粒）等手术治疗如内科治疗无效,部位明确可考虑手术治疗介入治疗手术治疗三,下消化道出血糖皮质激素生长抑素或奥曲肽五-氨基水杨酸类炎症或免疫病变血管畸形各种病因地动脉出血不明原因反复大量出血肠息肉或痔疮

作业与思考一.急上消化道出血是指发生在下列哪些器官部位地急出血A食管B胃十二指C回肠D胰腺E胆道二.下列关于上消化道出血地处理,有误地一项是A保持患者安静B注意观察尿量变化C一律禁食D定期复查血象E防治失血休克三.食管胃底静脉曲张破裂出血时地