养老服务预约合同

养老服务预约合同甲方（养老机构）：统一社会信用代码：乙方（入住老人）：身份证号码：乙方监护人（仅限乙方为限制行为能力或者无民事行为能力人时）：身份证号码：甲乙双方经平等自愿协商，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国老年人权益保障法》及其他法律文件，就乙方或乙方监护人向甲方预订养老服务事宜，订立本合同以共同遵守。预约模式本合同为预约合同，双方应按本合同约定的服务内容与费用签署本约。甲方与乙方或乙方监护人应于本合同订立之日起

日内（即

年

月

日前），签订本约《养老服务合同》。服务内容甲方向乙方提供包括但不限于个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐的养老服务，乙方向甲方支付服务费用。服务场所：养老服务机构地址：

所在楼栋：

房间号：

房间类型：□

单间□

双人间□三人间

□多人间

服务标准与类型护理等级：

具体服务见附件一《服务项目确认表》服务费用基础服务费用为：人民币（大写）

元（￥

元）。签订本预约合同即视为乙方或乙方监护人对甲方所提供的监护服务予以全面接受。定金本合同签订后，乙方应在签订本合同之日起

日内（即

年

月

日前）向甲方支付定金人民币（大写）

元（￥

元），作为履行合同的担保。如缴纳定金一方违约，定金不予退还；如收取定金一方违约，应双倍返还定金。甲方在收取定金后，应向乙方或乙方监护人开具加盖甲方单位公章的收款凭证，凭证样式见附件二《定金收据》。签订养老服务合同后，乙方或乙方监护人支付的定金自动转为养老服务费用。违约责任一方拒绝按照本合同约定签署本约的，视为违约，应承担定金罚则责任，但不再承担其他任何形式的违约责任，对方亦不得要求继续签订与履行本约。乙方或乙方监护人逾期未支付认购定金的，甲方有权解除本合同，并有权将乙方或乙方监护人选择的房间提供给他人使用。甲方依据本约《养老服务合同》提供服务的内容与本预约合同项下内容不一致的，视为违约，应承担定金罚则责任。4.联系方式确认合同各方确认如下联系方式：

甲方联系人：

地址：

手机：

微信：

乙方地址：

手机：

微信：

乙方监护人（仅限乙方为限制行为能力或者无民事行为能力人）地址：

手机：

微信：

争议解决因本合同以及本合同项下订单/附件/补充协议等（如有）引起或有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应按下列第（

）种方式解决：（1）提交

仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对各方均有约束力；（2）向

所在地有管辖权的人民法院起诉。附则本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。本合同未尽事宜，双方应另行协商并签订补充协议。本合同包含如下附件：《服务项目确认表》；《定金收据》上述附件是本合同的一部分，具有与本合同同等的法律效力。本合同经各方签名或盖章后生效。（以下无合同正文）签署时间：

年

月

日甲方（盖章）：法定代表人或授权代表：乙方（签名）：乙方监护人（仅限乙方为限制行为能力或者无民事行为能力人时）（签名）：附件一：服务项目确认表姓名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级

评估日期服务项目合计进食提供项服务修饰洗浴提供

项服务穿（脱）衣提供

项服务如厕排泄提供

项服务移动提供

项服务压疮护理提供

项服务物品整理提供

项服务用药提供

项服务膳食提供

项服务洗涤提供

项服务其它提供

项服务约定服务

甲方代表（签名或盖章）：

年

月

日

乙方（签名）：

年

月

日乙方监护人（仅限乙方为限制行为能力或者无民事行为能力人时）签名：

年

月

日

注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。3.“合计”一栏在“提供

项服务”内填写字母。附件二：定金收据

本人（本单位）现已收到请填充（付款人姓名）

（身份证号：请填充）支付的定金人民币（大写）人民币（大写）

元（￥

元），用于请填充（定金使用用途）。收款人（签字或盖章）：

年

月

日

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