2024年关于医疗机构依法执业的自查报告

2024年关于医疗机构依法执业的自查报告一、目的和范围：

2024年关于医疗机构依法执业的自查报告——医疗废物管理制度

制定医疗废物管理制度的目的是为了规范医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害。随着医疗卫生事业的发展，医疗废物的种类和数量日益增多，如不进行合理管理和处理，将对人民群众的生命安全和生态环境造成严重影响。因此，依据《医疗废物管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本制度。

本制度适用于医疗卫生机构的所有科室和部门，包括但不限于临床科室、医技科室、预防保健科室、药剂科室等。各科室和部门应严格遵守本制度，确保医疗废物从产生到最终处理的全过程得到有效管理，以降低医疗废物对人体健康和环境的风险。在此基础上，通过自查报告的形式，对医疗废物的管理情况进行监督和评估，以提高医疗机构依法执业的能力和水平。

二、定义：

医疗废物被定义为在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为确保医疗废物的分类管理和安全处理，根据其特性，将其分为以下五大类：

1.感染性废物：指在医疗活动中产生的，含有病原体（如细菌、病毒、寄生虫等），具有引发感染性疾病传播危险的废物。此类废物包括但不限于：

-使用过的棉球、纱布、口罩、手套等一次性医用物品；

-未经消毒的废弃医疗器具；

-患者血液、体液、分泌物、排泄物等生物性废物。

2.损伤性废物：指在医疗活动中产生的，具有锐利边缘或尖端，可能造成人体伤害的废物。此类废物包括：

-废弃的注射针头、输液针头、缝合针等；

-废弃的刀片、玻璃试管、玻璃瓶等。

3.病理性废物：指在医疗活动中产生的，含有病理性组织、器官、尸体等，可能对人体健康造成危害的废物。此类废物包括：

-手术过程中产生的废弃组织、器官；

-病理检查过程中产生的废弃组织样本；

-尸体解剖过程中产生的废物。

4.药物性废物：指在医疗活动中产生的，因过期、变质、淘汰等原因不再使用的药物及其包装物。此类废物包括：

-过期的药物制剂；

-变质、损坏的药物制剂；

-淘汰的药物制剂及其包装物。

5.化学性废物：指在医疗活动中产生的，具有腐蚀性、毒性、易燃性等危险特性的化学物品。此类废物包括：

-未经使用的化学试剂；

-废弃的化学消毒剂；

-诊断或治疗过程中产生的其他化学性废物。

三、职责：

为确保医疗废物管理制度的有效实施，明确各部门职责，特制定以下分工：

1.医院感染管理委员会：

-负责医疗废物管理制度的修订和完善，根据国家相关法律法规及政策，结合医院实际情况，定期对制度进行调整和优化；

-对医疗废物管理工作进行总体协调和监督，确保各部门职责分明，协作顺畅。

2.医院感染管理办公室：

-负责组织医疗废物管理制度的培训，确保全院职工了解并掌握相关知识和操作规程；

-监督、检查医疗废物管理制度的执行情况，对存在的问题及时进行整改；

-定期对医疗废物管理工作进行评估，为医院感染管理委员会提供决策依据。

3.总务部：

-负责医疗废物的收集、院内转运、医院储存的管理，确保医疗废物在规定时间内得到安全、合规的处理；

-配置合格的医疗废物分类收集容器，定期检查和更新，保障容器完好；

-建立医疗废物运输、储存的相关记录，确保可追溯性。

4.各部门负责人：

-负责本部门医疗废物管理工作的具体落实，确保职工遵守医疗废物管理制度；

-监督本部门职工在医疗废物分类、收集、转运等环节的操作规范性，发现问题及时纠正；

-配合医院感染管理办公室进行自查和整改，提高医疗废物管理水平。

四、内容：

为确保医疗废物的规范管理和安全处理，以下详细阐述科室医疗废物的分类收集方法和管理要求：

1.医疗废物分类收集容器设置：

-科室应根据医疗废物的种类，设置足够数量的分类收集容器，容器应符合国家相关标准和规定，具备明显的分类标识；

-容器应具备防渗漏、防破裂、易于清洁和消毒等特性，确保在收集、转运过程中不会对环境和人员造成危害。

2.严格按照分类标准进行收集：

-科室工作人员应接受专业培训，掌握医疗废物的分类标准和收集方法；

-收集过程中，工作人员应按照废物种类进行分类，避免不同类废物混合，确保废物得到正确处理。

3.特殊废物的特殊处理方法：

-药物性废物：应按照药物性质进行分类，如易燃、易爆、腐蚀性等，采取相应的安全措施，并存放于专门的收集容器中；

-化学性废物：应详细记录化学品的种类、数量、特性等信息，按照化学品的危险性进行分类收集，并由专业人员负责处理。

4.医疗废物管理要求：

-科室应定期对医疗废物收集容器进行检查和清洁，确保容器清洁、完好；

-科室应建立医疗废物收集、转运记录，记录应包括废物种类、数量、处理时间等信息，以便追溯和管理；

-对于不按规定分类收集的医疗废物，应及时纠正并追究相关责任人的责任；

-科室应定期对医疗废物处理工作进行自查，发现问题及时整改，不断提升管理水平。

五、监督管理：

依据《医疗废物管理条例》及相关法律法规，为确保医疗废物管理工作的有序进行，医疗卫生机构应建立健全以下监督管理机制：

1.医疗废物管理责任制：

-医疗卫生机构的法定代表人或主要负责人为医疗废物管理的第一责任人，对医疗废物的管理工作负总责；

-各级管理人员和工作人员应明确自身职责，形成从上至下的责任体系，确保医疗废物管理工作的落实。

2.制定并落实医疗废物管理规章制度：

-医疗卫生机构应制定详细的医疗废物管理规章制度，包括但不限于分类收集、转运、储存、处理等各个环节的操作规程；

-规章制度应结合实际情况定期更新，以确保其适用性和有效性。

3.设立监控部门及专（兼）职人员：

-医疗卫生机构应设立监控部门或指定专（兼）职人员，负责医疗废物管理工作的日常监督和检查；

-监控部门或专（兼）职人员应具备专业知识，能够对医疗废物管理中出现的问题及时发现并提出整改措施。

4.落实医疗废物管理工作的具体措施：

-定期对医疗废物管理情况进行检查，形成书面报告，并向第一责任人汇报；

-对违反医疗废物管理规章制度的行为，应依法依规进行处理，确保制度执行的严肃性；

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