胃上皮内瘤变的治疗及评价

胃上皮内瘤变的治疗及评价指胃黏膜腺管及上皮得增生和分化偏离了正常规律,表现为细胞、分化和结构得异常细胞异常表现为核得多形性,染色深,核膜增厚,核仁明显或增大,核浆比例增大,极性紊乱以至消失,核分裂增多,细胞质嗜碱性增强等;分化异常主要就是黏液分泌减少;结构异常就是指腺体结构和形状不规则,排列紧密,呈背靠背或共壁等现象胃得上皮内瘤变可以来自正常得黏膜上皮或肠上皮化生得黏膜上皮,分为胃型和肠型,被认为就是一种癌前病变胃上皮内瘤变得定义肠上皮化生(Intestinalmetaplasia,IM)分为以下3型:Ⅰ型:完全型小肠型IM(潘氏细胞、杯状细胞,吸收上皮),含唾液酸黏液Ⅱ型:少见潘氏细胞、杯状细胞,缺少或极少见吸收上皮,含唾液酸黏液Ⅲ型:Ⅰ~Ⅱ型之间,但含硫酸黏液其中Ⅱ和Ⅲ型属于不完全型IM,80%得肠型胃癌与其有关,其癌变得相对危险性就是非IM者得20倍。42%得Ⅲ型IM在5年内发生早期癌变萎缩性胃炎有关得病理学观念炎症区得胃腺体减少并不就是真正得萎缩萎缩不一定有肠化,但肠化便就是萎缩萎缩与癌变得关系与萎缩程度和肠化类型并无关系,而就是与异型增生程度密切相关癌前病变3C3B3D肠上皮化生异型增生应用较为混乱,全球应用较多得为癌前状态或癌前病变癌前病变得本质就是上皮细胞得异型增生间变(anaplasia)不典型增生(atypichyperplasia)异型增生(dysplasia)判断就是否有异型增生就是胃肠粘膜活检得重要内容胃癌发生得演化规律Hp感染及其她因素萎缩性胃炎肠上皮化生上皮内瘤变胃癌I型II型

III型轻度中度重度浅表性胃炎胃癌前病变低级别高级别轻度:肠化细胞占腺管1/3以下中度:肠化细胞占腺管1/3~2/3重度:肠化细胞占腺管2/3以上上皮内瘤变vs异型/不典型增生二者可看作同义词异型/不典型增生侧重于细胞得形态学改变上皮内瘤变则更强调肿瘤演进得过程上皮内瘤变分为2级低级别上皮内瘤变(lowgradeintraepithelialneoplasia,LGIN),相当于轻度和中度异型增生,高级别上皮内瘤变(highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN),相当于重度异型增生和原位癌Vienna分类标准(2002版)Vienna分类临床处理1、无肿瘤选择性随访2、不确定肿瘤随访3、黏膜低级别瘤变

低级别腺瘤低级别异型增生内镜切除或随访

4、黏膜高级别瘤变

4、1高级别腺瘤/异型增生4、2非浸润癌(原位癌)4、3可疑浸润癌4、4黏膜内癌内镜或外科手术局部切除5、黏膜下浸润癌外科手术切除上皮内瘤变得诊断—活检足够吗？病理医师诊断上皮内瘤变,特别就是高级别上皮内瘤变,并不排除该病灶同时存在癌得可能性,特别就是临床医师内镜取材较小或取在病灶得边缘,这种情况较常存在有报道发现一些浸润癌大多就是在诊断为高级别异型增生得3个月内明确诊断得,表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在,只不过漏(检)诊而已病理诊断“金标准”粘膜活检与外科病理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层提高活检率方法多点活检靶向活检大块剥离活检规范活检活检顺序应考虑活检后出血血液得流向,如口侧—大弯侧—小弯侧—肛侧不受出血影响得第1个活检最重要取材时应使活检目标置于视野中央,钳取时活检钳应尽可能于黏膜面垂直活检钳不宜伸出过长,以伸出2cm左右为宜,此时观察清楚而活检钳又不会弯曲大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静上皮内瘤变得处理共识根除Hp治疗:可以改善胃体萎缩;不能逆转,但可以延缓肠化(Hp就是否都要杀灭？抗Hp治疗存在得问题)PPIorH2受体拮抗剂抗氧化剂:叶酸、类胡萝卜素、Vc、VE、硒…分化诱导剂治疗:维甲酸、丁酸钠…抗胆汁反流cox-2抑制剂:尼美舒利、塞来昔布…抗焦虑抑郁治疗中成药:胃复春…胃癌风险防控上皮内瘤变得药物逆转总体而言,现有得研究或停留在体外,或存在争议,尚缺乏药物能逆转上皮内瘤变得令人信服得循证医学证据上皮内瘤变得处理共识内镜切除或局部手术切除癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗统一不同得诊断术语规范相同得治疗方案低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性避免过度治疗和患者恐慌与癌得根本区别定期随访目得就是提高早期胃癌得诊断率随访内容:内镜及病理检查随访时间不伴肠化或异型增生者中～重度萎缩伴肠化者轻度异型增生者重度异型增生者1～2年1年6个月立即复查胃镜和病理,必要时手术治疗或内镜下局部治疗中、重度慢性萎缩性胃炎每年得癌变率约为0、5％-1％疗效评价指标主要指标:结局指标——胃癌发生率替代指标——癌前病变(胃镜+病理)次要指标:背景病变——炎症、活动性、萎缩、肠化(胃镜+病理)主要症状评分基于患者报告临床结局(PRO)量表评价中得关键问题:治疗前后活检部位就是否一致？胃粘膜活检组织病理判定得准确度？胃复春逆转胃黏膜上皮内瘤变研究上海胃复春逆转胃黏膜,上皮内瘤变协作组吴云林唐志鹏熊文坚朱燕华研究对象8家不同等级医院胃镜活检病理证实胃黏膜LGIEN患者351例胃黏膜LGIEN患者男196例,女155例,男女比例1、26:1平均58岁,平均随访时间12、3月研究方法以首次病理证实LGIEN为研究起始点收集临床资料,记录活检部位药物治疗方案(3-6月):胃复春4片tid+叶酸10mgtid口服胃镜复查,于原病灶部位取活检若病灶持续存在可用内镜治疗(高频电,EMR等)临床特点——症状上腹隐痛腹胀反酸嗳气其她179例51、0%95例27、1%125例35、6%

黑便、纳差、恶心、进食梗阻5、1%临床症状不典型临床特点——病灶部位病灶部位以远端胃为主84、6%7、7%7、1%0、6%胃窦胃角胃体贲门胃底吻合口ABCD临床特点——病灶形态多发增生92例粗糙糜烂91例溃疡凹陷66例单发增生66例充血水肿36例病灶形态多样治疗后症状改善情况加重不变减轻17例4、8%消失25例7、1%240例68、4%69例19、7%改善率88、1%治疗后病理改变情况完全消退79例(22、5%)病理消退143例(40、8%)不变84例(23、9%)加重38例(10、8%)病灶消失,原部位活检病理阴性病灶存在,原部位活检病理阴性病灶存在,原部位活检病理示LGIEN原部位活检/手术病理诊断HGIEN或癌另有7例患者活检结果为腺瘤,占2%消退率63、3%38例“加重”病例分析HGIEN12例早期胃癌