DB13-T 5722-2023 医院感染应对策略与质量控制

13HospitalinfectioncopingstrategieI 3 本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC21医院感染应对策略与质量控制本文件规定了医院感染的发病人群、消毒隔离措施及感控环节质量等涉及的医院感染防控工作下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用WS/T511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范WS488-2016医院中央空调系统运行管理WS394-2012公共场所集中空调通风系统卫生规范WS396-2012公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范GB27948-2020空气消毒剂通3.1发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员3.2在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系3.3标准预防standardprecauti针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境3.42为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消3.5是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相3.6指穿颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下三分之一端，前端可达到3.7指由外周静脉穿刺导管插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中3.8能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。3.93.10对能通过接触开放创口传播的疾病的隔离。适用于狂犬病、破伤风、肠道感染、多重耐药菌感3.11呼吸机相关性肺炎Ventilatorassociatedp是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早3.12是指用物理方法清除污染物体表面的有机物和污迹、尘埃。常用的清洁方法有水洗、机械去污3.13清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化3.143.153是指在医疗机构或其科室的患者及医务人员中，3.16医院获得性肺炎Hospital-acquired期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺3.17多重耐药菌Multidrug-Resis4医院感染应对策略与质量控制4.1.1手术部管理要求本原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。医疗废物按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类、处理。4.1.2医务人员的管理进入手术部（室）的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣（穿着规范）、鞋、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性4.1.3手术前预防措施有效控制糖尿病患者的血糖水平。4备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量手术人员要严格按照WS/T313-201重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。4.1.4手术中的预防措施保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，最大保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃缝合前可使用碘伏（聚维酮碘）溶液冲洗切口，而不应4.1.5手术后预防措施医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。术后保持引流通畅，根据改善术后患者营养状态，4.1.6手术部环境卫生学管理手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。手术部（室）的工作区域，地面和各种设施、仪毒，晾干备用。用于清洁、消毒的拖布、抹布宜使用微细接送手术病人平车保持清4.1.7手术用器械、器具的管理要求手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一用一灭菌。54.1.8洁净手术部维护与保养要求每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现排风机组中的中效过滤器宜每年更换，性坏疽、朊病毒、结核及不明原因的传染病等，及时更4.1.9其他制定开放性手术与闭合式手术不同的干预措施与操作方案。评估病人的具体状况与干预措施的相关性。制定病人术中与术前血糖指标的质控预案。术前、术后、洗浴与感冒的预防。4.2血管导管相关感染的预防4.2.1管理要求医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。感染的工作措施。中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。静脉留置针的管理与对策：a)导管的插入部位的包扎，一般使用抗菌纱布或透明敷材。如果是儿童患者，更换时有导致b)检查导管插入部位，是否有异常的c)置管使用的医疗器械、器具等医疗用4.2.2静脉内导管类器材的管理感染对策静脉内导管的管理与对策：a)置入导管类器材时：61)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，其次是颈5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的b)置入导管类器材后：2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换4.2.3末梢静脉导管及支架末梢静脉导管容易导致静脉炎症，不增加静脉炎症的前提是加大更换末梢静脉导管及支架的更4.2.4中心静脉导管（支架）通过对血管穿刺部位进行消毒，由血管内留置导管及支架带来血流感染的风险在进行中心静脉导管插入或者更换引导金属线时，请动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈内静脉70对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非C1使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道4.2.5动脉内置入导管（支架）的管理与预防对策血管内放置的导管（支架）的更换频度。血管内放置的导管（支架），对于人体来说也是异物。而一旦有异物，病原体就容易粘附在上穿刺血管局部的消毒管理a)除非有提前更换的指征，隧道置管或植入性导管装置的植入部位每7天更换一次敷料；b)导管相关血液感染患者不可使用导丝辅助更换导管。d)引入新的血管内装置或组件时，应监测导管相关感染的发生率。4.2.6静脉输液管的管理预防对策输液管的储液管部位的消毒管理。封闭式的薄膜表面会与各种各样的环境表面（患者的皮肤、衣服、床等）进行接触要仔细地反a)在无针系统中，使用消毒药剂对储液管进行反复清洗擦拭，让储液管成为一个无菌设备。b)使用2％葡萄糖洗必泰70%异丙醇（洗必泰过敏患者使用连续静脉内输液的管理与医院管理预防对策。b)若是输送血液、血液制剂、或者是脂肪乳最大无菌屏障措施与方法。a)最大无菌屏障预防b)在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、c)肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保4.3导尿管置入后的管理与预防感染4.3.1导尿管密封性管理尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，避免尿道损伤和尿路感4.3.2导尿术感染预防医务人员要严格按照WS8置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污4.3.3导尿管感染预防与控制行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在4,4呼吸机相关性肺炎的预防对策4.4.1呼吸机的使用方法呼吸机抢救或治疗呼吸功能不全或呼吸衰竭病人，以增加或供给病人通气及（或）传输气雾剂4.4.2呼吸机的使用消毒、洁净管理规范c)高度危险性物品应一人一用一灭菌，中度d)使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等应保持清洁与干燥，每日至少擦拭消毒一次，遇污染应及时进行消毒；每位患者使用后应终末消毒。发生疑似或者确认医院感染暴发时应增加e)应使用细菌过滤器防止麻醉机呼吸机内部污染。复用的细菌过滤器清洁消毒应遵循生产厂家的使用说明，一次性细菌过滤器应一次性使用。感染性疾病患者使用后应立即更换。加热湿化器、活瓣和管路应一人一用一消毒，遇污染或故障时应及f)频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆、床头桌、呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，每天至少消毒一次，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终g)病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换。严格掌握适应症。9尽可能避免气管内插管4.4.4呼吸机回路管的更换方法与预防感染对策呼吸机回路管道的更换方法——维护呼吸机管路：——呼吸机回路内的冷凝水定期排液并严格处置：呼吸机相关肺炎预防与控制规范4.5.1手卫生的管理方法手与卫生手消毒指征a)接触患者前；b)清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；c)暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄e)接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面下列情况应洗手：a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时；手部没有肉眼可见污染时，可使用a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后；b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.5.2环境表面清洁、消毒方法消毒、灭菌方法的选择原则。.1根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：b)中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；c)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对.2根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a)耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用b)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭c)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距4,6血液透析医院感染的预防a)标准预防措施：仅血液、体液分泌物、排泄物b)透析室感染控制：只要接触患者和透析器材的时d)透析室感染控制：所有器材都不可以公用。药品托盘与手推车也不通用。e)透析室的感染控制措施包括手卫生，限制共用耗材、器械、药剂和药盘。同时禁止共用送由于透析室的环境表面极有可能传播病原体，因此除了标准的预防措施外，还应采取更严格的4.7医务人员血源性病原体职业暴露防控4.7.1血液暴露感染群体或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：a)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱b)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或c)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须d)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐f)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐4.7.2血源性暴露损伤处置方案局部处理措施1)依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤血液暴露事件报告a)报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。评估与预防b)立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗－HBs、ALT、抗－HCV、抗－HIV、TPH）；2)医务人员抗－HBs≥10mU／-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。f)患者抗－HIV(+)：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心随访和咨询a)主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和b)在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧c)医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的4.7.3发生职业暴露后的处理措施a)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；b)污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；c)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的d)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤●暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间●暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医a)预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，b)预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始c)发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使d)发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平4.7.4登记和报告医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依4.8.1基本要求监测方法.1监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括临床标本和环测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现MDRO定植者；暴发监测指重点关注短时间内监测指标.1MDRO感染／定植现患率，指某个时间段内“MDRO感染及.2MDRO感染／定植发病率.3MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除4.8.3手卫生手纸巾）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及按世界卫生组织（WHO）提出的实施手卫生的5个时刻洁／无菌操作前、接触患者后、接触患者血液／体液后以及接触患者环境后均应进流动水洗手，无可见污染物时宜使用含醇类的速干手消毒剂进行卫生开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能。不应将MDRO感染／定植患者与留置各种管道、有开放伤口、手术后患者或隔离房间或隔离区域应有专用隔离行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、成诊疗护理操作后，要及时规范摘脱防护用品，并进多重耐药菌感染或者定植患者转科或到临床医技科室外出检查之前应当通知接诊MDRO感染患者、定植者4.8.5遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多4.8.6环境和设备清洁消毒担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器常用环境和设备消毒方法有效氯200～500mg/L消毒剂擦拭，作用时间＞30min;1000mg/L二氧化氯消毒剂擦拭，7080体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min；1000～2000mg/L季铵盐类消毒5min；1000～2000mg/L过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30min；在密闭空间内，相对湿度他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与MDRO感染／定植患者诊疗过程中产生的生活垃圾按照感染性医疗废物处置，使用双层医患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。4.8.7多耐菌医院感染暴发控制暴发调查初步调查步骤包括初步评价、初步调查。在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验