中重度感染的经验性抗生素治疗

中重度感染的经验性抗生素治疗内 容抗生素耐药得现状1抗生素耐药与抗生素治疗得关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素得使用不同病房中革兰阴性杆菌得耐药性肺炎克氏菌对三代头孢菌素得耐药性ICUPatientsNon-ICUPatients铜绿假单胞菌对喹诺酮得耐药性Source:NNIS,1989-1997铜绿假单胞菌对亚胺培南得耐药性医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性得变化*国家医院获得性感染监测系统(NNIS)资料,1989-1999、医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎Prod’homGeorge早发迟发早发迟发金黄色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎链球菌20%0%15%0%流感嗜血杆菌10%0%铜绿假单胞菌0%28%0%29%Prod’hometal、AIM1994;120:653Georgeetal、AmJRespirCritCareMed1998;158:1839医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎P=0、003P=0、043P=0、408P=0、985P=0、144 EarlyonsetNP LateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS、aureusMRSA=Methicillin-resistantS、aureusES=EnterobacterspeciesSM=S、maltophiliaIbrahim,etal、Chest2000;117:1434-1442抗生素耐药性:ICU与非ICU致病菌抗生素耐药性RR(95%CI)凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林1、22(1、21–1、24)金黄色葡萄球菌甲氧西林1、09(1、07–1、16)肠球菌万古霉素1、16(1、13–1、20)肠杆菌属三代头孢菌素1、11(1、09–1、13)肺炎克氏菌三代头孢菌素1、24(1、20–1、30)铜绿假单胞菌亚胺培南1、16(1、13–1、21)三代头孢菌素1、13(1、11–1、16)环丙沙星/氧氟沙星1、03(1、00–1、05)ICU(NNIS,1989-99):呼吸机相关性肺炎FridkinSK、CritCareMed2001;29:N67白色–7天以内得感染阴影–7天以后得感染ICU(NNIS,1989-99):原发性血行性感染白色–7天以内得感染阴影–7天以后得感染抗生素耐药性:中国与美国耐药菌NNIS(1996–2000)北京协和医院ICU(1995–2000)平均耐药率(%)10%百分位数90%百分位数MRSA46、515、466、787MRSE74、956、986、795亚胺培南耐药得铜绿假单胞菌16、70、031、327头孢她啶耐药得铜绿假单胞菌11、70、025、028哌拉西林耐药得铜绿假单胞菌15、00、031、638三代头孢菌素耐药得肠杆菌25、910、050、954亚胺培南耐药得肠杆菌0、90、04、05三代头孢菌素耐药得肺炎克氏菌5、40、018、522三代头孢菌素耐药得大肠杆菌0、90、06、517氟喹诺酮耐药得大肠杆菌4、20、011、167大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静抗生素耐药究竟有什么意义?抗生素耐药可以导致…治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加抗生素耐药与病死率87名呼吸机相关性肺炎患者(机械通气超过5天) 发生率 病死率高危致病菌 20/87(23%) 65%铜绿假单胞菌不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌其她致病菌 67/87(77%) 31%抗生素耐药与临床预后病例对照分析46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配根据感染部位和感染发生前得住院日相匹配耐药vs、敏感细菌感染:$79,300vs、$40,400P<0、001P=0、06*Third-generationcephalosporin-resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures**Third-generationcephalosporin-susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal、ArchInternMed2002;162:185-190、抗生素耐药与临床预后

住院日和医疗费用病例组患者治疗感染得费用比对照组高2、9倍(95%CI,1、76-4、78;P<0、001)病例组患者感染后住院日中位数高于对照组:11vs7天(OR1、76;95%CI1、17-2、64;P=0、01)33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例根据致病菌种类,感染部位和感染时间进行匹配LautenbachEetal、ClinInfectDis2001;32:1162-1171、Pattersonetal、37thICAAC,1997,AbstrJ-210ESBL和病死率216名肺炎克氏菌菌血症患者得病死率病死率ESBL+ESBL-P值所有患者46%34%非ICU患者40%18%0、06VRE病死率 VSEF VREF p事件 组 组 值 (n=48) (n=54)死亡总计 17(35%) 31(57%) 0、04肠球菌相关 12(25%) 25(46%) 0、04--P、K、Linden,etal、ClinInfectDis1996;22:663肠球菌血症得费用(1995)指标 VSE VRE % (n=32) (n=32)每次住院得平均费用 $117,623 $173,521 32%每次住院得平均报销费用 $58,116 $83,139 30%Stosoretal、ArchInternMed1998;158;522内 容抗生素耐药得现状1抗生素耐药与抗生素治疗得关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素得使用影响迟发性HAP得危险因素*多因素分析EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal、Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia、AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189革兰阴性杆菌对头孢她啶得耐药性及头孢她啶用量得关系铜绿假单胞菌对亚胺培南得耐药性及亚胺培南用量得关系抗生素就是细菌耐药性得危险因素变量ORP既往机械通气>7天60、009既往抗生素13<0、001广谱抗生素40、025TrouilletJL,etal、AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539抗生素就是细菌耐药性得危险因素既往使用抗生素既往未使用抗生素FagonJ-Y,etal铜绿假单胞菌或不动杆菌属65%19%铜绿假单胞菌或不动杆菌属71%41%RelloJ,etal铜绿假单胞菌40%5%革兰阳性球菌或流感嗜血杆菌19%77%归因死亡率28%4%抗生素就是细菌耐药性得危险因素MSSA(n=38)MRSA(n=11)既往使用抗生素21%100%归因死亡率3%55%菌血症11%36%感染性休克8%27%并发菌血症得肺炎变量MRSA(n=32)MSSA(n=54)P值年龄(岁)69

1857

23、01既往抗生素治疗38%7%、01中心静脉插管88%63%、01医院获得性94%70%、01发生肺炎前住院日*24

227

10、01Gonzalez,etal、ClinInfectDis1999;29:1171抗生素就是细菌耐药性得危险因素既往抗生素治疗与细菌定植肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌OR6、10肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,或金黄色葡萄球菌OR0、20EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal、Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia、AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189抗生素与细菌耐药性—AmpC多重耐药肠杆菌P值n/N(%)任何抗生素就是36/103(35)否1/26(4)0、002三代头孢菌素就是22/32(69)否14/71(20)0、001ChowJW,etal、EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy、AnnInternMed1991;115:585-90BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie、Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloute、IntensiveCareMed2002;28(12):1718-23抗生素与细菌耐药性—ESBLESBL阳性菌菌血症得独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗OR4、14695%CI1、448-11、875P=0、008MRSA危险因素有创装置(1,2,3)时间(2,3,4,5)ICU住院日(2,5)昏迷(2)手术(3,5)抗生素(1,2,5)References:(1)Law、EpidemiolInfect1988、(2)AscensioICHE1996、(3)Crowcroft、JHI1996、(4)Crossley、JID1979、(5)Peacock、AnnInternMed1980抗生素就是MRSA感染得危险因素应用抗生素(1,2,3,4)头孢菌素治疗(2,3)万古霉素治疗(2)喹诺酮治疗(2,5)References:(1)Law、EpidemiolInfect1988、(2)Ascensio、ICHE1996、(3)Peacock、AnnInternMed1980、(4)Hershow、ICHE1992、(5)Harbaogh、ClinInfectDis2000内 容抗生素耐药得现状1抗生素耐药与抗生素治疗得关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素得使用0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-LermaFetal、IntensiveCareMed1996;22:387-394、RelloJetal、AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200、KollefMHetal、Chest1999;115:462-474KollefMHetal、Chest1998;113:412-420、IbrahimEHatal、Chest2000;118:146-155、LunaCMetal、Chest1997;111:676-685、病死率*ICU中重度感染得危重病患者最初不充分抗生素治疗得病死率**P<0、01**在得到细菌学资料前进行早期充分治疗,可以改善病死率。适当得抗生素治疗一旦延误,不能改善预后即使BAL得到准确得资料,但仍不能影响预后AdaptedfromLunaCMetal、Chest1997;111:676-685、病死率%早期充分治疗得重要性适当得抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染得病死率<0、00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0、00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0、00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗得病死率综合结果(范围)适当治疗得病死率综合结果(范围)基础疾病BochudP-Yetal、IntensiveCareMed2001;27:S33-S48、肠杆菌菌血症使用三代头孢菌素多重耐药肠杆菌病死率发生耐药性就是22/32(69%)12/37(32%)6/31(19%)否14/71(20%)14/92(15%)1/89(1%)p<0、001p=0、03p=0、001ChowJW,etal、EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy、AnnInternMed1991;115:585-90Pattersonetal、37thICAAC,1997,AbstrJ-210抗生素耐药性与病死率32名ESBL+肺炎克氏菌菌血症患者得经验性抗生素治疗病死率P值敏感性敏感28%0、02耐药75%使用得抗生素IMP23%0、07其她42%ESBL阳性菌感染

不适当抗生素治疗与病死率OR=4、701P=0、016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie、Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloute、IntensiveCareMed2002;28(12):1718-237/1414/71中重度感染得定义基础疾病感染得临床表现发热白细胞增多器官功能障碍菌血症得预测指标菌血症与非菌血症患者得血流动力学、临床和实验室指标变量均值P值非菌血症(n=268)菌血症(n=197)体温,F100、7(2、9)101、1(3、1)0、22呼吸频率,bpm31(10)29(9)0、047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0、051脉搏,bpm118(17)118(19)0、64收缩压,mmHg104(30)95(31)0、002白细胞计数,x10918(16)17(10)0、42中性粒细胞,%67(22)65(22)0、30未成熟中性粒细胞,%17(17)21(16)0、02血小板计数,x103279(186)219(145)0、0001PeduzziP,etal、PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis、ArchInternMed1992;152:529-535菌血症得预测指标PeduzziP,etal、PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis、ArchInternMed1992;152:529-535逻辑回归分析结果预测因素系数标准误

2P值体温,线性-3、6831、1844、020、045体温,二次0、0190、0094、160、041呼吸频率-0、0210、0113、410、065PaCO2-0、0170、0102、620、105脉搏0、0030、0060、240、625收缩压-0、0100、0039、260、002白细胞计数-0、0010、0070、010、942中性粒细胞计数0、0040、0050、490、484未成熟中性粒细胞计数0、0130、0073、400、065血小板计数-0、0020、0018、350、004适当得抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染得病死率<0、00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0、00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0、00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗得病死率综合结果(范围)适当治疗得病死率综合结果(范围)基础疾病BochudP-Yetal、IntensiveCareMed2001;27:S33-S48、重度医院获得性肺炎得定义收住ICU呼吸功能衰竭,即需要机械通气或需要吸入>35%O2以维持SaO2>90%影像学迅速进展,多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和(或)器官功能障碍休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg)需要使用血管活性药物>4h尿量<20ml/h或4h总尿量<80ml(除非有其她病因)需要进行透析得急性肾功能衰竭经验性抗生素治疗充分得经验性抗生素对中重度感染得治疗至关重要我们使用不充分抗生素治疗得可能性我们为什么会作出错误得选择KollefMHetal、Chest1999;115:462-474、LunaCMetal、Chest1997;111:676-685、Alvarez-LermaFetal、IntensiveCareMed1996;22:387-394、RelloJetal、AmJRespCritCareMed1997;156:196-200、%接受早期不充分治疗患者02040Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,199926%*35%34%24%*IncludespatientswithHAPandVAP、呼吸机相关性肺炎得早期不充分治疗KollefMH、ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138、如果致病菌对抗生素耐药,则更容易应用不充分治疗(adaptedfromKollef)

不充分抗生素治疗—抗生素耐药得后果?为什么充分得经验性抗生素如此困难43、7%(214/490)得患者需要调整经验性抗生素主要原因抗生素对分离得致病菌无效 (n=133,62、1%)尽管体外敏感但临床治疗失败 (n=77,36%)治疗过程中发生耐药 (n=14,6、6%)调整经验性抗生素得独立危险因素

RR 95%CI p值分离耐药细菌 22、02 11、54-42、60 <0、0001抗生素联合治疗 1、29 1、02-1、65 0、021既往抗生素治疗 1、22 1、08-1、39 0、0018Alvarez-LermaF、Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit、ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup、IntensiveCareMed1996;22:387-94耐药致病菌可能就是抗生素治疗不充分得原因1997to1999教学医院得ICU492名菌血症患者不充分经验性抗生素29、9%(147/492)IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal、TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutesintheICUsetting、Chest2000;118:146-55血行性感染患者不充分得经验性抗生素治疗致病菌No、不充分(%)万古霉素耐药肠球菌17100念珠菌4195、1MRSA4632、6凝固酶阴性葡萄球菌9621、9铜绿假单胞菌2210耐药致病菌可能就是抗生素治疗不充分得原因不充分抗生素治疗得独立危险因素念珠菌血症RR51、86 95%CI24、57--109、49 p<0、001住院期间曾使用抗生素RR2、08 95%CI1、58–2、74 p=0、008低白蛋白血症RR1、37 95%CI1、21–1、56 p=0、014长期使用中心静脉插管RR1、03 95%CI1、02–1、04 p=0、008IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal、TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutesintheICUsetting、Chest2000;118:146-55内 容抗生素耐药得现状1抗生素耐药与抗生素治疗得关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌