冠心病诊断治疗课件

冠心病诊断治疗

冠心病诊断治疗

几个热点问题

冠心病诊断治疗概念冠心病:冠状动脉心脏病

CHD:CoronaryHeartDisease冠脉病:冠状动脉病

CAD:CoronaryArteryDisease冠心病诊断治疗病情特点发病多起病急病情重病死率高可以预防冠心病诊断治疗机理RF

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂

凝血血小板炎症

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗病变特点固定狭窄血栓形成血管痉挛冠心病诊断治疗泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程冠心病诊断治疗诊断1.心绞痛：

（1）症、征（2）ECG：静息运动：平板、踏车激发：多巴酚丁胺、潘生丁动态：Holter

（3）核素，EBCT,UFCT,PET：静息、运动、药物（4）CAG：IVUS2.AMI：症、ECG、酶3.其他：缺血性心肌病冠状动脉性猝死冠心病诊断治疗正确认识CHD---诊断前提CHD长期演变：10-40年CHD急性骤变：量—质病因、诱因：危险、应激因素保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤冠心病诊断治疗科学评估CHD---诊断基础病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素冠心病诊断治疗动态比较---诊断关键发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后

可比性、动态性、量化性冠心病诊断治疗科学循证---诊断依据侦察—线索观察律师—求证鉴别法官—判案诊断冠心病诊断治疗规范防治---治疗核心司法—执行治疗督法—监督预防冠心病诊断治疗机理RF

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂

凝血血小板炎症

CA血栓

再灌注疗法

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗再灌注疗法：药物-介入-手术

①AMI溶栓②PTCA+支架术(PCI):直接\补救\择期③CABG④其他：激光、基因工程冠心病诊断治疗机理RF

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂

凝血血小板炎症

CA血栓抗凝、抗血小板

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗抗凝、抗血小板(抗栓）ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮抗剂肝素、LMWH、水蛭素冠心病诊断治疗机理RF

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂抗缺血

凝血血小板炎症

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗抗缺血

Beta-blocker

（劳力型）钙拮抗剂（静息型）NTG

（混合型）冠心病诊断治疗机理RF抗危险因素

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂

凝血血小板炎症

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗抗危险因素（

RiskFactor）

降血压调血脂控制血糖减轻体重改善生活习惯冠心病诊断治疗五达标血压：BP<130/80-85mmHg血脂：LDL-C<100mg/dL,TG<150,HDL-C>40血糖：<110mg/dL;HbA1c<7%体重：BMI<25;腹围<88(男)---82(女)生活方式：少吃、多动、减肥、苗条戒烟、限酒、舒心、平衡冠心病诊断治疗机理RF

AS狭窄≥70%SAP

斑块破裂

凝血血小板炎症抗炎症？

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病诊断治疗“一灌注、四抗”RF AS斑块 SAP破裂凝血 血小板CA血栓UAP NSTE STE SDAMIAMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注

CA狭窄/阻塞冠心病诊断治疗冠心病预防

一级预防：CHD发病---防动脉硬化

控制CHD危险因素

二级预防：防CHD进展、复发防CHD事件、致残、致死改善生活质量规范治疗，控制病因、诱因，康复、保健冠心病诊断治疗二级预防

A阿司匹林、抗凝、ACEIBβ-阻滞剂、控制血压C降胆固醇、戒烟D控制糖尿病、饮食E运动、教育冠心病诊断治疗

（1）腹型肥胖

腰围男>102cm（88）

女>88cm（82）

BMI>25kg/m.m

（2）TG

150mg/dl

（3）HDL-C:男<40mg/dl(1.00mmol/L)

女<50mg/dl(1.30mmol/L)

（4）血压

130/85mmHg

（5）空腹血糖

110mg/dl（6.1mmol/L)

>=3种代谢综合征

--ATPIII

代谢综合征(MetabolicSyndrome,MS)冠心病诊断治疗代谢综合征形势患病率高高血压1.5亿血脂异常1.5亿糖尿病0.5—0.8亿肥胖1.5亿动脉粥样硬化相关病：心、脑血管病、心、肾功能衰竭死残多，病凶急，年轻化，负担重冠心病诊断治疗冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)

广义：

1.不稳定性心绞痛（UA)2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)

非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)3.ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)4.冠状动脉性猝死（SD)

狭义：不稳定冠状动脉综合征

UA,NQ-MI冠心病诊断治疗ACS与MS联系（1）MSDMACS（三角关系/上中下游）

冠心病诊断治疗ACS与MS联系（2）病因：遗传与环境（不良生活方式）机理：胰岛素抵抗后果：动脉硬化、心脑肾血管受损（三座桥梁）冠心病诊断治疗ACS与MS联系（3）预防模式：饮食运动药物（三套马车）冠心病诊断治疗“三高”的治疗目标长期、有效控制血压/脂/糖预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量冠心病诊断治疗.UAP治疗：

滴定（Titration)

抗凝、缺血小板抗缺血、抗危险因素抗炎症？冠心病诊断治疗治疗评估：

①缺血：症、征、ECG、核素②心功能：机械：舒缩；电：心律失常③危险因素④治疗决策：循证肯定效益/风险效益/价格冠心病诊断治疗定期随诊---早发现、早治疗肝、肾功能、血脂：每2-3;6-12月1次血压、血糖：至少2-4周1次糖化血红蛋白：3-6月1次尿微量白蛋白：6月1次眼底、平板、超声、Holter：1次/年心电图、酶：随诊冠心病诊断治疗CHD防治战略

控制动脉硬化病“322”工程：

3高：高血压、高血脂、DM2病：心血管病、脑血管病

2衰：心力衰竭、肾功不全

多学科、全社会、各阶层联盟防、治、保、康一盘棋

转化：理论-实践，知识-行为，科学-成果冠心病诊断治疗纠正误区(1)宁左勿右胸闷、ST-T无端猜测

RF多、老人

冠心病诊断治疗纠正误区(2)

片面静止，未动态化证据不足

冠心病诊断治疗纠正误区(3)

未分层评估

未体现方案个体化结构-功能-风险评估分离

冠心病诊断治疗纠正误区(4)

治疗只顾小目标，忽略大目标

用药不循证

冠心病诊断治疗纠正误区(5)

主次不分、调药不当

保持治疗差

治疗效率低

冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)>20min持续胸痛：心肌损伤及时救治：减少死亡和致残冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)胸痛恶化>5min:警惕STEMI救治团队：目击者、急救队、急诊、心血管专科冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)就诊--用药：30min.就诊—球囊扩张：90min关键：争取时间、减少死亡及脑出血危险冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)发病<3hr：溶栓效好，尤其无介入条件急诊介入：有条件，较晚就诊，溶栓禁忌，

STEMI？高危者（心源休克、

KillipIII)即使>75yr.休克患者，18hr内也可介入冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓适应：发病<3hr年龄<=75yr.不适合介入治疗或未能及时介入：预计延时：就诊—球囊扩张>1hr

或发病现场--球囊扩张>90min冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓禁忌：年龄>75yr.颅内出血史(ICH)脑血管病、恶性肿瘤疑及主动脉夹层活动性出血及其倾向数月内的头面部创伤

冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入适应：熟练PCI团队；外科保驾；就诊—球囊扩张时间<90min；高危患者(如休克)；ICH危险；发病>3hrs；或STEMI可疑；

>75yrsor心源性休克送到有条件直接PCI/CABG的医院冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入适应：直接PCI也可由能CABG的其他医院保驾强化（Facilitated）PCI：可用于直接PCI不能及时进行的高危患者、且ICH低危者；冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)无心跳停止者PCI适应：补救性PCI可应用于：<75yrs的STEMI/LBBB休克患者,MI发病<36hrs；或休克发病<18hrs也可应用于：严重的CHD性心衰和/或肺水肿，发病<12hrs冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)ACEI用于所有患者：改善心功能若不能耐受ACEI：用ARB

冠心病诊断治疗2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)LDL-C>=1