肝脾肿大诊断及鉴别诊断

肝脾肿大诊断及鉴别诊断肝

脏

肿

大一.肝脏的位置及正常大小二.影响肝脏触诊的因素

三.肝脏触诊的要素四.肝肿大的病因五.诊断与鉴别诊断肝脏肿大肝脏位置大腦小

腦

延

腦食道胃十二指腸

胰小腸閑

尾喉氣管-心膽结腸盲腸-直腸肝大腸-肺

脾一.肝脏的位置及正常大小→肝脏绝大部分在右季肋区内上界位于右锁骨中线第五肋间下界在右肋下通常不被触及→在前正中线上，肝下缘通常位于剑突

与脐连线的中上1/3但被腹直肌所掩盖不易触及肝脏解剖图肝脏是人体内最大的器官，执行多种非常重要的生理功能。它为肝小叶的几个部分，人体内的所有血液每两分钟就流经这些肝小叶一次。当血液通过时，其成分会发生许多重要的变化.下腔静脉左叶位于上腹部，在肺及膈的下方

.

肝

脏可分为两个主要部分：较大的右叶和较小的左叶

.

每叶又可分成称右叶右叶比左叶大六倍肝脏组织胆囊韧带分隔左右两叶并使肝脏的位置固定前面

背面人物

原

料

网一.肝脏的位置及正常大小二、影响肝脏触诊的因素体形、膈肌的位置：下移：

过度消瘦(无力型)、肺气肿、右侧

胸腔大量积液、膈下脓肿上移：大量腹水邻近组织或器官病变：胆囊肿大、横结肠肿瘤、右肾(下垂、积水、囊肿

)、右肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤)、胰腺囊肿、胃

癌等稍有不平高低不平肝硬变

多房性肝包虫病肝癌光

滑充血性肝肿大

中毒性肝肿大脂肪肝肝淀粉样变性

急性血吸虫病三

、肝脏触诊的要素肿大速度体积变化程度肿大范围表面

边缘硬度压痛表面边缘硬度压痛程度

肿大范围肿大速度体积变化圆钝且软肝炎充血性

心力衰竭肝淀粉样变三、肝脏触诊的要素不规则肝癌肝硬变表面边缘

硬度

压痛程度

肿大范围

肿大速度

体积变化三、肝脏触诊的要素分I°

、Ⅱ°

、Ⅲ肝肿大

肝肿大伴压痛

不伴压痛急性肝肿大

脂肪肝细菌性肝脓肿急性充血性肝肿大

肝淀粉样变性急性肝炎中毒性肝肿大急性血吸虫病边缘硬度压痛程度肿大范围肿大速度三、肝脏触诊的要素体积变化表面轻度

肝肿大中度肝肿大重度肝肿大下界≤肋

下3cm下界≤脐水平下界达脐水平以下肝炎血吸虫病肝包虫病充血性肝癌肝癌心衰肝脓肿肝囊肿特发性门脉高压症充血性心力衰竭脂肪肝缩窄性心包炎恶组织细胞增生症表面边缘硬度压痛程度肿大范围肿大速度体积变化三、肝脏触诊的要素肝

内占位性病变例如肿瘤脓肿

囊肿表

面边缘硬度压痛程度肿大范围肿大速度体积变化三、肝脏触诊的要素肝

脏弥漫性病变边缘硬度压痛程度

肿大范围肿大速度体积变化慢性肝肿大慢性肝炎血吸虫病恶性肿瘤急性肝肿大充血性肝肿大急

性

肝

炎败血症三、肝脏触诊的要素表面表面边缘硬度压痛程度肿大范围肿大速度体积变化肝脏体积迅速缩小充血性心衰竭

纠正后大块肝坏死

(重症肝炎)三、肝脏触诊的要素肝脏体积迅速增大肝癌破裂病毒性感染急慢性病毒性肝炎

巨细胞包涵体病细菌性感染急性梗阻化脓性胆管炎细菌性肝脓肿

肝结核寄生虫感染

血吸虫病肝包虫病疟疾

黑热病四

、肝肿大的病因----感染性肺吸虫病阿米巴肝病

布鲁氏菌病中毒性肝肿大瘀血性肝肿大

胆汁淤积性肝肿大

代谢障碍性肝肿大肝硬化

肝肿瘤与肝囊肿结缔组织病

血液病化学中毒性肝炎

药物性肝炎慢性右心功能衰竭

慢性缩窄性心包炎原发性胆汁性肝硬化药物性淤胆性肝炎

脂肪肝

血色病

肝淀粉样变性肝糖原累积症等心源性肝硬化先天性多囊肝肝脏炎性假瘤肝豆状核变性血吸虫病性肝癌肝海绵状血管瘤孤立性先天性肝囊肿狼疮性肝炎白血病

淋巴瘤四

、肝肿大的病因----非感染性其他结缔组织病

恶组五

、诊断及鉴别诊断病史询问(1)

体格检查

辅助检查1.是否生活于血吸虫病、包虫病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区；有无食生鱼、生蟹史；有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病

病史2.有无输血史及病毒性肝炎密切接触史3.

有无长期饮酒史及服用损害肝脏药物史4

.

有无近期体重明显消瘦或肥胖近期体重明显消瘦，有无消耗性疾病，如严重感染或肿瘤

明显肥胖应想到脂肪肝五

、诊断及鉴别诊断病史询问(2)

体格检查

辅助检查5.有无慢性心衰史6.肝区疼痛为持续性还是阵发性，程度如何，有无放射痛7.伴随症状(1)伴发热；多提示感染。病毒性肝炎为低热，细菌性感染为高热，且

常伴寒战，肝结核则为长期低热(2)伴黄疸：可分为溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝肿大五

、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

浦助检查1.

体型消瘦还是肥胖，有无肺气肿、胸腔积液体征2.

肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛及触痛3

.有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭体征4

.

有无黄疸、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征5.

有无腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水等门脉高压体征6.是否伴脾肿大：肝脾同时肿大常见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等五

、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查必须要做的检查1.必要的肝功能试验，如直接胆红素与总胆红素测定、AST

、ALT、

AKP、

血清总蛋白、蛋白电泳、尿中尿胆原与尿胆红素定性试验、

血浆凝血酶原时间2.病毒性肝炎标志物3.血常规(注意有无异形淋巴细胞)血涂片有无阿米巴滋养体及寄生虫卵4

.胸部X线片(注意心影大小、膈肌位置及有无胸腔积液)5.B超五

、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查可选择做的检查(1)1.疑有肝内占位者，应做腹部CT或MRI

、测AFP等。2.疑有脂肪肝者，应做血脂检查，确诊有赖于肝穿刺活检病理检

查，或诊断性治疗。3.疑有血液系统疾病者，应做骨髓检查。五

、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查可选择做的检查(2)4.疑有风湿免疫性疾病应查抗核抗体、RF

、

抗ENA抗体、抗Sm

抗体、抗SS-A

抗体、抗SS-B抗

体

、ds-DNA

抗体、ss-DNA抗体

,必要时还应查狼疮细胞。5.疑有肝血管瘤者，应做彩色超声、肝血管造影。6.原因不明的肝肿大，应做腹腔镜或肝穿刺活检。感染性疾病肝肿大的病因非感染性疾病五

、诊断及鉴别诊断肝肿大的两种诊断思路伴随症状及体征一。肝脏的位置及正常大小肝脏绝大部分在右季肋内上界位于右锁骨中线第五肋间

下界在右肋下通常不被触及在前正中线上，肝下缘通常位于剑突

与脐连线的中上1/3但被腹直肌所掩盖不易触及五

、诊断及鉴别诊断

病

因是否有肝肿大肝肿大的特点肝肿大的病因三

、肝脏触诊的要素表面边缘硬度压痛程度肿大范围肿大速度体积变化病

因五

、

诊

断

及

鉴

别

诊

断是否有肝肿大肝肿大的特点肝肿大的病因五

、诊

断

及

鉴

别

诊

断

病

因是否有肝肿大四

、肝肿大的病因-感染性急慢性病毒性肝炎

巨细胞包涵体病急性梗阻性化脓性胆管炎

细菌性肝脓肿

肝结核血吸虫病肺吸虫病

华支睾吸虫病

肝包虫病阿米巴肝病肝片吸虫病疟疾肝梅毒

黑热病布鲁氏菌病肝肿大的特点肝肿大的病因□

病毒性感染□

细菌性感染□

寄生虫感染非感染性疾病感染性疾病是否有肝肿大肝肿大的特点肝肿大的病因化学中毒性肝炎慢性右心功能衰竭原发性胆汁性肝硬化

脂肪肝

血色病

肝豆状核变性肝炎后

血吸虫病性

原发、继发性肝癌

肝海绵状血管瘤药物性肝炎慢性缩窄性心包炎

药物性淤胆性肝炎肝淀粉样变性肝糖原累积症等

心源性肝硬化先天性多囊肝肝脏炎性假瘤中毒

性肝肿大

瘀血性肝肿大胆汁淤积性肝肿大代谢障碍性肝肿大肝硬化肝肿瘤与肝囊肿五

、诊断及鉴别诊断五、肝肿大的病因-非感染性病

因其他结缔组织病淋巴瘤恶组感染性疾

病非感染性疾病结缔组织病血液病狼疮性肝炎白血病孤立性先天性肝囊肿感染性疾病肝肿大的病因非感染性疾病五

、诊断及鉴别诊断肝肿大的两种诊断思路伴随症状及体征五

、诊断及鉴别诊断1.伴发热细菌性肝脓肿、肝结核伤寒和副伤寒、阿米巴肝病恶组、原发性肝癌传染性单核细胞增多伴随表现五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现1.伴发热

2.伴乏力0急性病毒性肝炎

n慢性病毒性肝炎n

中毒性肝炎N自身免疫性肝炎五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现1.伴发热

2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞个急性血吸虫病华支睾吸虫病肝包虫病五

、诊断及鉴别诊断1.伴发热

2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞个4.伴硬化☆血吸虫病性肝硬化原发性胆汁性肝硬化

心源性肝硬化☆肝淀粉样变性

☆血色病伴随表现五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现1.伴发热2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞个4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒

白

药物性肝内胆汁淤积口病毒性淤胆型肝炎口妊娠期特发性黄疸1

.伴发热2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞个4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒6.伴高脂血症五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现脂

肪

肝肝糖原累积病1.伴发热2.伴乏力3.

伴嗜酸性粒细胞个

4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒6

.伴高脂血症7.伴包块形成Q肝癌Q

肝包虫病先天性多囊肝C

孤立性先天性肝囊肿五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现脾

脏

肿

大脾脏肿大一.脾脏的位置及正常大小二.脾肿大的特征三.脾脏触诊的要素四.脾肿大的病因五.诊断及鉴别诊断一.脾脏的位置及正常大小+脾脏为腹膜后位器官，位于左上腹部，呈长椭圆形+第9-11肋间腋前线至腋后线，为第9-11肋骨所遮盖一般健康成人脾重150~200g十脾脏超声正常值长度：8~12cm厚度：<4cm宽度：5~7cm+正常情况下，肋缘下摸不到，

肿大一倍才能触及脾脏解剖图脾脏是淋巴系统中最大的器官

.

它约有12厘红脾静脉运输血液离开脾脏米(5英寸)长，位于左腹部.与其它淋巴器官不同的是，脾脏并不接受淋巴.它最重要的功能是清除并过滤血液，除去外来的入侵物、破损的血细胞以及其它残骸.脾脏同时也是存血液的场所，由于其内含有大量的血液，因此呈紫红色.脾动脉运输血液进入脾脏脾小梁被

囊

向

内

形成的褶皱被囊脾脏的外爸一.脾脏的位置及正常大小二、脾肿大的特征暴有明确的边缘及脾切迹暴肿大的脾表面叩诊为浊音歉脾脏随呼吸上下移动紫胃泡鼓音区左界缩小，即脾浊音区超出腋前线燊在脾表面与肋缘之间无空隙，插不进手指较软----急性充血性脾肿大较硬----慢性增殖性脾肿大

囊性感----脾囊肿摩擦感----脾周围炎、脾梗塞质

地表

面压

痛程

度三、脾脏触诊的要素表面变形/有结节淋巴瘤结核性结节脾肿瘤及囊肿质

地表

面

压

痛

程

度三、脾脏触诊的要素脾脓肿脾周围炎

脾梗塞质

地表

面

压

痛

程

度三、脾脏触诊的要素高度脾肿大超出脐或前正中线慢粒毛细胞白血病骨髓纤维化真性红细胞增

多症地中海贫血慢性疟疾中度脾肿大肋缘下3cm

至脐白血病淋巴瘤慢性溶血性黄疸

肝硬化脾脓肿轻度脾肿大深吸气≤肋下2-3cmITPSLE病毒性肝炎

细菌性感染

充血性心衰质

地表

面压痛程

度三

、脾脏触诊的要素早期血吸虫病脾梗塞细菌性感染

化脓性球菌感染，沙门氏菌感染败血症，粟粒型结核，脾脓肿病毒感染

传单，巨细胞包涵体病，风疹

急性病毒性肝炎，单纯性疱疹立克次体感染

斑疹伤寒，恙虫病螺旋体感染钩端螺旋体病，鼠咬热，回归热寄生虫感染急性疟疾，急性血吸虫病四

、脾肿大的病因----感染性恶性血液疾病：白血病、淋巴瘤恶组、浆细胞病溶血性贫血噬血细胞综合征MDSMPD脾髓外造血血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变其他四

、脾肿大的病因----非感染性☑肝硬化：门脉性、坏死后、胆汁性血吸虫性、血色病☑心源性：慢性右心衰、缩窄性心包炎

☑静脉阻塞门静脉阻塞：血栓、狭窄等

脾静脉阻塞：血栓、狭窄胰腺病压迫肝静脉阻塞：Budd—Chiari综合征血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变其他四

、脾肿大的病因---非感染性血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变其他系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎

类风湿性关节炎

干燥综合征混合结缔组织病四、脾肿大的病因----非感染性血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变其他☑尼曼—匹克病口戈谢(Gaucher)病☑朗格罕组织细胞增生症☑全身性神经节苷脂沉积病四、脾肿大的病因----非感染性脾恶性肿瘤：淋巴瘤、血管肉瘤纤维肉瘤脾囊肿脾错构瘤脾转移性肿瘤血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变其他四

、脾肿大的病因----非感染性血液病性脾肿大充血性脾肿大风湿性疾病代谢性疾病脾肿瘤及瘤样病变

其他☑结节病口佝偻病☑脾淀粉样变性

☑脾异位妊娠四、脾肿大的病因----非感染性五、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查1.病史：肝病史、反复发作疟疾史、心脏病史并反复心衰、

风湿性心脏瓣膜并发感染性心内膜炎2.流行季节和地区：夏秋季(疟疾),夏季(伤寒)

血吸虫病流行地区3.发病年龄和病程：中年人(门脉性肝硬化和骨髓增殖性疾病)

婴幼儿(戈谢病、尼曼—匹克病)青少年(传单、全身巨细胞包涵体病)青年女性(SLE

、

原发性血小板减少)病程较短(急性感染),病程较长(肝硬化和骨髓增殖性疾病)五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.发热2.贫血3

.

出血倾向4

.消化道出血

5

.

黄疸6.脾区疼痛淋巴瘤、白血病伤寒、血吸虫病布鲁氏菌病、疟疾

回归热、败血症急性感染性心膜炎1.发热2.贫血3.出血倾向4

.消化道出血5

.黄疸6.脾区疼痛白血病恶性组织细胞病

溶血性贫血疟疾肝硬化系统性红斑狼疮五、诊断及鉴别诊断

病史询问

体格检查伴随表现

辅助检查五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.发热2.贫血3.出血倾向4.消化道出血

5.黄疸6.脾区疼痛急性白血病恶性组织细胞增多症五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.发热2.贫血3.

出血倾向

4.消化道出血

5.黄疸6.脾区疼痛肝硬化门脉高压五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.发热2.贫血3.出血倾向4.消化道出血

5.黄疸6.脾区疼痛肝硬化病毒性肝炎

溶血性贫血1.发热2.贫血3.

出血倾向

4.消化道出血

5

.黄疸6.脾区疼痛

O五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查增长迅速的重度脾肿大

脾脏栓塞偶尔见于脾脓肿质

地表面压

痛程度轻度脾肿大深吸气肋下2-3cmITP、HD、SLE病毒性肝炎细菌性感染充血性心衰早期血吸虫病立克次体病中度脾肿大肋缘下3cm至脐白血病、淋巴瘤、

慢性溶血性黄疸、

传单、何楼病、疟疾后遗症、肝硬化、脾淀粉样变性、脾脓肿、脾梗塞、

尼曼-匹克氏病高度脾肿大(巨脾)超出脐或前正中线慢粒、毛白骨纤、真红地中海贫血慢性疟疾黑热病晚期血吸虫病戈谢病朗格罕细胞组

织细胞增生症脾肿大性质三、脾脏触质

地表

面压

痛程

度五

、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查三、脾脏触诊的要素蜘蛛痣----肝硬化出血点----白血病败血症亚急性细菌性心内膜炎五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.皮肤表现2.淋巴结肿大3.黄疸4.肝肿大5.心瓣膜杂音五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.皮肤表现2.淋巴结肿大

3.黄疸4.肝肿大5.心瓣膜杂音淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性单核细胞增多症五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.皮肤表现2.淋巴结肿大3.黄疸4.肝肿大5.心瓣膜杂音肝病黄疸轻且伴贫血首先考虑溶血性贫血某些血液病某些感染慢性充血性心力衰竭肝硬化肝静脉阻塞(Budd-Chiari

综合征)五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.皮肤表现2.淋巴结肿大

3.黄疸4.肝肿大5.

心瓣膜杂音五

、诊断及鉴别诊断

伴随表现病史询问

体格检查

辅助检查1.皮肤表现2.淋巴结肿大3.黄疸4.肝肿大5.心瓣膜杂音特别是心音强弱性质有改变者应警惕感染性心内膜炎五、诊断及鉴别诊断病史询问

体格检查

辅助检查必须要做的检查1.血常规急性病毒性肝炎、伤寒、疟疾肝硬化、脾功能亢进、血液病等2.骨髓检查血液病(白血病、恶性组织细胞病、多