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文档简介

口腔颌面外科病史记录

——病程记录首诊病程记录1日常病程记录2首诊病程记录PART01首诊病程记录

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在入院8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检进行全面分析归纳和整理后写本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、诊断依据及鉴别诊断根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明者写出鉴别诊断并进行分析,并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。口腔颌面外科病史记录病程记录日常病程记录PART02日常病程记录

日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录1次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者人院48h内完成。口腔颌面外科病史记录病程记录日常病程记录1、病情演变包括主诉及检查所得,换药和创口的变化,诊断的改变,并发症的发生,请求他科会诊与转科的意见等。2、疗效观察包括特殊治疗的疗效与反应。3、重要辅助检查包括X线摄片和病理检查等结果。4、手术经过和术后情况。5、上级医师查房的诊断、分析与

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