肝硬化并发上消化道出血的观察与护理

肝硬化并发上消化道出血的观察与护理目的探讨肝硬化并发上消化道出血的观察与护理方法。方法2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并发上消化道出血患者46例，入院时确诊为上消化道出血后经止血、输血治疗后住院治疗。本科室护理小组采用精神干预、体位引导和防咳等护理措施，记录2w内患者再出血、血压、利用简易精神状态易速检表（MMSE）进行精神评分。结果46例患者2w内再出血2例，发生率为4.35%，血压维持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神评分（28.3±1.2）分。结论精神干预、体位引导和防咳护理能有效减少再出血发生率，能保持和提高患者精神和心理状态。标签：肝硬化；上消化道出血；护理肝硬化是慢性乙型肝炎长期反复发作的结果，由于门静脉压力增高使得食管下段静脉丛发生曲张，导致食管下段、贲门处易发生出血[1]，出血量大且不易止。出血吸入气道会引起咳嗽和窒息，咳嗽反之又会引起腹压增加而加重出血或引起止血后再出血[2]并引起患者产生巨大的不良心理反应[3]。本护理小组结合多年临床床经验针对肝硬化并发上消化道出血进行观察，利用精神干预、体位引导和防咳等措施，有效地降低了再出血的发生率，改善了患者的心理状态。1临床资料2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并发上消化道出血患者46例，年龄45～77周岁，其中男性41例，女性5例。入院时血压（90±11）mmHg/（45±8）mmHg。伴气道窒息者11例，MMSE评分0～17分。入院后经止血、输血治疗，血压回升至正常后收入本科室。2护理方法2.1精神干预由于并发症发病急促、症状严重、病情变化迅速，因此患者极易产生焦虑和恐惧等精神压力，甚至严重者有绝望与临死之感。因此在此时必须建立患者自信心，待患者清醒后与其沟通，先引用数据说明肝硬化上消化道出血死亡率和再发生率。然后讲解一般的肝脏解剖和门静脉知识，肝硬化发生的病理过程和门静脉高压的发生过程，结合以往患者病史说明出血的可治疗性与预后的良好性。同时家属的言行与态度也是极易导致患者情绪恶化的诱因，因此在缓解患者焦虑的同时，也要同时注意患者家属情绪和思想的疏导和变化，让家属对患者形成一个強大的精神支柱，他们的关心和体贴是患者顺利完成治疗有力的帮助。通过以上方法可解除患者心理疑虑和负担。2.2体位引导与患者及其家属讲解出血后体位应采取头高足低的半卧位（上半身与下半身呈30°～45°），若发生再出血时应采取右侧卧位以防止血液吸入气道。有昼伏夜醒、性格行业改变、扑翼样震颤等肝昏迷表现者立即告知护理人员或床位医生。2.3防咳护理无肝毒副作用的川贝母、白附子、半夏和天南星，病房内空气加湿加温，并防止气管支气管炎和肺炎的发生。发生咳嗽但无痰或少痰时给予少量二苯哌丙烷（咳快好）。2.4饮食和排便管理患者以流质为主，多食利便的低蛋白多纤维食物，忌宿便。饮食不当极易导致消化道出血。当遇到患者出现急性出血期时必须严禁患者进食，可以有效避免出血处收到食物的刺激，减少胃肠部位的蠕动，减少胃液分泌，有利于出血处的恢复。然而禁食期间还是应该按照人体生理需求进行定量的液体和电解质的输入，甚至可以在必要的时候输入新鲜全血以供补充。在输血24h后可以摄入少量的温和无刺激的流食或者无渣食物，例如豆浆、米汤等，但是一次性进食不可过多过饱，保持人体正常所需便可。当出血停止后，并且大便潜血显示阴性后，可改为容易消化并含有丰富营养的半流食，而后循序渐进的转为常规食物。但是在食物方面总体需要忌生冷，如生拌菜，忌辛辣、浓茶、咖啡等对胃肠功能有刺激性的食物，同时不可以饮酒，因为酒精会加重肝脏的损伤，诱发肝脏出血。不适宜吃猪肝、猪血等食物，以防大便检验OB显示为假阳性，误导医疗监测的判断结果。对于肝硬化伴有腹水的患者，每天对盐分的摄取也应该控制再2g以下，如果有出现肝性脑病，则连同蛋白质食物也应该禁止，让碳水化合物成为主食做替代。在出院前也应该指导患者家属，让患者在出院后也保持良好的饮食习惯，选择高蛋白、低脂、高热量、高碳水化合物的软性食物为主，进食需细嚼慢咽，避免食物过硬带来的胃肠道刺激，例如含骨质、壳类、鱼刺等。排便时专人照看，减少屏气时间和程度。若有腹泻发生时则绕脐逆时针按摩腹部，有粘液血便者给予抗生素处理，发生电解质紊乱者补充电解质。2.5预见性护理干预肝硬化合并上消化道出血一般病情急促，变化快，应密切观测患者的各项生命体征，持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧含量、排尿量、精神意识，以及是否存在呕血、便血等问题。如果患者出现频繁的打哈欠、头晕、出冷汗、尿量的过大变化、面色苍白无血色、脉搏微弱等症状，应该嘱咐患者立即采取平卧位，身心放松，并且加强生命体征的变化监测，预防发生休克问题。当患者出现呕血现象，则需要让患者头侧一遍，防治因呕血产生的误吸而导致的窒息问题发生；当患者出现便血问题，应立即采取平卧位，或者是患者感觉更加舒适的体位。当患者出现口渴、头晕、恶心、肠鸣明显增强的出血预兆时，应至少1h检测1次生命体征，情况严重者应检测1次/30min，并做详细记录。对于失血量需做到正确估量。当临床表现为怕冷、肤色苍白、头晕、静脉陷落等问题时则可预估失血量达到了500mL；当出现晕眩、口渴、尿少，并且伴有血压下降到90mmHg，脉搏加快到100次/min，血红蛋白为100g/L时，表明失血量达到了1000mL；当患者出现烦躁不安，出冷汗，尿少，血压下降到60～80mmHg，脉搏>100次/min，血红蛋白<70g/L时，表明失血量已经达到1500mL。一旦出现休克的症状和生命体征，应该立即报告医师，同时准备好急救器材，配合医师展开抢救工作。2.6恢复期护理一般消化道出血极易反复发作，因此在出血被控制后也不可掉以轻心，不能认为危险期已过就产生护理工作的松懈，仍然应该观察各项生命体征，防治再次出血问题的出现。如呕血、黑便的次数是否增加，排便颜色变红，血压、脉搏不稳，上腹疼痛，血红蛋白下降，情绪躁动不安等，仍然会是关注的重点。2.7出院指导指导家人观测排便、血压、脉搏等生命体征的观察，必要时借用专业电子仪器，告诫患者及家属减少患者的紧张与劳累，以及其他不规律生活；饮食要忌辛辣、忌生冷等刺激性食物，同时避免食用较硬和较粗糙的食物；指导患者按时用药和定期复查。3结果46例患者2w内再出血2例，出血量分别为200mL和300mL，经治疗后止血。再出血发生率为4.35%，血压维持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神评分（28.3±1.2）分。4例发生咳嗽患者均治愈。2例发生便秘，经治疗后缓解。5例发生腹泻者均治愈。患者一般在2～3w内出院并随访1年。4讨论近年来随着乙型肝炎、酒精性肝炎病例的增多，肝硬化的发生率也逐年升高[4]。肝硬化可有多种并发症如痔、脐周静脉曲张、脾功能亢进等，其中最危险的就是门静脉压升高引起的胃左静脉-食管下段静脉网曲张。若患者饮食偏硬或咳嗽、排便不注意时则会引起出血，通常出血量在200～400mL，若呛入气管则会引起窒息，从而危及患者生命。出血量大者也可能造成休克。因而肝硬化护理中尤其要注意休克后的护理，患者在经历过休克后往往对心理造成压力，因此本护理组利用心理干预的方法在休克患者清醒后与其沟通。肝硬化患者多伴有腹水，因此患者采取头高脚低的体位减少炎性腹水的吸收，降低肝性脑病的发生。很多肝硬化患者免疫力差，容易发生院内感染，而院内感染多为肺炎[5]，因此本护理小组积极做好患者的肺炎預防和基本的抗感染护理。防咳护理是本护理小组为了预防咳嗽时引起患者腹内压增高导致再出血而采取的一种特殊护理方式。通过以上护理方法，46例患者基本预防和治疗了心理障碍、肝性脑病、肺炎和咳嗽等症状，有效地提高了患者的生活质量并加快了患者的恢复和愈合。参考文献：[1]潘希东.肝硬化伴发上消化道出血的临床分析[J].当代医学，2010，16（19）：14-15.[2]段文斌，闫永平，王波，等.肝硬化并发上消化道出血的危险因素分析[J].中国急救医学，2005，25（5）：320-321.[3]史雯静，谢军妖，朱秀琴.心理