室性心律失常有关的辅助检查的评价课件

与室性心律失常有关的

辅助检查的评价治疗室性心律失常(VentricularArrhythmia,VA)

主要目的：预防心源性猝死（SCD）与VA有关的辅助检查的共同目的：筛选出有SCD危险者

————严密随访

————进一步检查

————治疗选择为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？

SCD发生率居高不下——

美国400，000/年；中国？

绝大部分SCD无预告——

死于SCD的病人中仅2~3%

有持续性VT/VF等事件病史心内电生理检查（EPS）——

有创，难以作为筛选手段预测SCD所用的无创性检测指标

检测指标判断标准（阳性）左室射血分数（EF）≤30%

长程心电图（Holter)出现非持续性室速NSVT

平均RR＜700ms

体表晚电位（LP）QRS＞120ms,under40uv≥40ms，

Last40ms＜20uv

心率变异性（HRV）SDNN＜70ms

颈动脉窦敏感性（BRS）RR延长≤3.0ms/mmHg

QT离散度（QTd)＞70ms,＞100ms?

T波电交替（TWA）幅差≥1.9uV，交替率≥3

T.Klingenheben,LancetVol.336;2000常规及长程心电图的评价

出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者，对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。

RonT的PVC（Lown,sⅤ级）只有在急性心肌缺血时出现方可视为高危PVC。即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不能表明没有猝死的危险。

运动实验诱发VA的评价运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或

NSVT应视为发生恶性VA的危险指标。冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为三支冠脉严重病变。对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS

有特殊诊断价值。重复性差不能作为评价药敏的指标。心室晚电位（LP）的评价反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有缺陷及仪器操作等外在因素干扰。心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认为是“安全”的。特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。心率变异性（HRV）分析的评价从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性，理论上是一个新的突破。对心肌梗死后及糖尿病人HRV↓预测SCD危险性增高的评价已被公认。但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚太低——分析方法尚有很大缺陷

——分析仪器硬、软件要求不达标。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。QT离散度（QTd）的评价

关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论支持派：

1990年Day等在前人研究心表及体表单极标测结果的基础上，确定体表12导心电图上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶性VA的定量指标。

反对派：

QTd的产生是同一个T向量环在不同导联上投影的变化，不能反映局部心肌之间的差异。QTd的立论依据是违背体表心电图产生的向量投影原理的。

PM.Rautahaju发表评论认为：“QTd

的应用是90年代心电学上的一个最大的错误。”QTd存在的事实不容否定90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较

QTd确实有明显延长。抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实，

Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整复极异常的十分粗略的量化指标。”

QTd目前尚不能应用于临床迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难尚无公认的正常值其异常值的敏感性和特异性均太低有关的基础学说尚有争议迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论

Maliketal.JACCVol,36,2000检测心肌复极异常的其他无创指标QTd不是一个理想指标T轴变化T波下面积离散T波形态离散尚在研究中R-T总余弦函数T波电交替TWA（TWaveAlternans)经

FDA批准已可用于临床T波电交替（TWA）试验唯一经FDA批准用于临床的预测SCD危险的无创检测方法。FDAClearsCambridgeHeart,sAlternansTestastheFirstNon-InvasiveCardiacDiagnosticTooltoIdentifyPatientsatRiskforSuddenCardiacEvents.FDA-ClearedLebling510(K)#983102Bedford,MA-Aprial14,1999.TWA简介T波电交替（TWaveAlternans)特指窦性心律时，心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。肉眼可见的ECG上的TWA在20世纪初已被发现并已认识为VT/VF、SCD的先兆。1981年Adam等首先报告在发生恶性VA患者体表ECG上可记录到肉眼不可见的微伏级TWA。1988年Swith等首先建立了spectral方法检测微伏级TWA1994年Rosembaum等应用心房起搏选择适当频率首先在临床上应用TWA试验研究其对SCD的预测价值。1997年Zabel等摒弃了心房起搏，进一步完善了检测方法，在运动实验中检测TWA。此后有较多设计严密、终点明确的临床研究确立了TWA的VT/VF、SCD的预测价值而获FDA批准应用。TWA与EPS对比实验83例行EPS者先行TWA检测并随访20个月TWA预测EPS结果敏感性及特异性均为80%20个月无心律失常TWA（+）者为19%

（-）者为94%其预测价值等于甚至超过EPSTWA与其他无创指标比较

Hohnloser,etal.JCardiovascElectrophysiol1998;9:1258-68.95例ICD植入者术前行TWA及各项无创检测随访18个月以ICD首次识别VA事件并执行治疗为终点结果：仅仅TWA及LVEF有统计学意义的预测价值，前者危险度为2.5P=0.006;

后者危险度为1.4P=0.04.BRS,LP,HRV,Holter,QTd均无统计学意义

TWA大样本研究337例行EPS者同时行TWA、LP检测，随访14个月

原始终点为：

触发ICD执行治疗的VT/VF、SCD

次级终点为：

VT事件＋任何原因死亡结果：ＴＷＡ预测价值优于ＥＰＳ

ＴＷＡ的ＲＲ分别为：１０.９；13.9

ＥＰＳ的ＲＲ分别为：7.1;４.7ＬＰ的敏感性极低ＲＲ仅为４.５TWA测量方法仪器：CH2000SystemCambridgeHeartUSAMicro-VSensors多节段高分辨电极活动平板或踏车试验仪方法：适当运动使HR处于105~110bpm

仪器自动采集信号进行频谱分析结果判断:

阳性：TWA幅值差≥1.8uV

交替率（alternansratio)≥3

（噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）TWA产生的机制

迄今未阐明已有深入到细胞、通道变化方面的研究

El-Sherif在LQT3

模型上跨室壁APD的研究表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞

APD的长短交替有关，早搏刺激如果落在M

细胞的长APD周期的终末部（其时Endo及

Epi均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。

TWA的临床应用推荐方案

Costantinietal.PACE2000

IschemicCardiomyopathyNon-ischemicCardiomyopathy

GroupAGroupBGroupCGroupD

EF≤.40andEF≤.40andEF≤.40andEF≤.40andClassⅡ/ⅢCHFNSVTOtherriskfactorsClassⅡ/ⅢCHF---TWANoRxEPSTWANoRx--+-TWANoRxTWANoRxEPS