临床医学综合能力(西医)分类模拟922

临床医学综合能力(西医)分类模拟922A型题

男性，78岁。因进行性气短2周就诊，无咳嗽、发热、胸痛。吸烟40年，1包/天。3天前胸部X线片示左侧大量胸腔积液。化验血Hb131g/L，WBC8.5×1（江南博哥）09/L，N0.72，Plt230×109/L，ESR36mm/h。1.

为明确诊断，首先应进行的检查是______A.胸部CTB.胸腔穿刺C.胸腔镜D.纵隔镜正确答案：B[考点]肺癌的诊断和治疗

[解析]该老年男性吸烟患者，有左侧大量胸腔积液，为明确诊断首先应进行的检查是胸腔穿刺，送胸水常规和病理检查，可为诊断提供依据，而胸部CT不能提供确诊依据，胸腔镜虽可提供确诊依据，但不宜首选，纵隔镜只能适用于仅纵隔淋巴结肿大者。若该患者胸部CT示左侧支气管通畅，左下肺内见一直径2cm分叶状结节影，纵隔可见数个直径1～2cm的肿大淋巴结，说明肺癌已有纵隔淋巴结转移，该患者胸腔积液最有效的治疗是全身化疗，只有治疗原发病肺癌，才能使胸腔积液减少或消失，只反复穿刺抽液而不治疗原发病肺癌，胸腔积液则会像泉水一样源源不断；患者肯定已不能手术治疗，也没有有效的免疫治疗方法。

2.

[假设信息]若该患者胸部CT示左侧支气管通畅，左下肺内见一直径2cm分叶状结节影，纵隔可见数个直径1～2cm的肿大淋巴结。该患者胸腔积液最有效的治疗是______A.反复穿刺抽液B.手术治疗C.全身化疗D.免疫治疗正确答案：C[考点]肺癌的诊断和治疗

男性，64岁。常规体检时发现右肺上叶周边有一直径2.5cm肿物。既往体健。查体未见异常体征。胸部CT显示右肺上叶前段肿物直径2.5cm，边界不规则，呈明显分叶状，肿物距肺表面1.0cm。3.

该患者最可能的诊断是______A.支气管肺癌B.肺结核球C.肺脓肿D.肺部良性肿瘤正确答案：A[考点]肺癌的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者常规体检时发现右肺上叶周边有一直径2.5cm的肿物，胸部CT亦证实，最可能的诊断是周围型支气管肺癌，该型肺癌早期常没有任何症状，大多在胸部X线片检查时发现。肺良性肿瘤边界整齐不分叶；肺结核球多见于青年，病程较长，发展慢，胸部X线片上阴影密度不均匀、有透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶；肺脓肿更不符合。该患者为明确诊断，不宜首选的检查是剖胸肺活检，因为这是比较大的有创检查，应先做其他三项检查。小细胞肺癌(未分化小细胞癌)恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，手术很难治愈，其治疗以化疗和放疗为主，在各型肺癌中预后较差。

4.

该患者为明确诊断，不宜作为首选检查的是______A.痰细胞学检查B.痰细菌学检查C.支气管镜肺活检D.剖胸肺活检正确答案：D[考点]肺癌的诊断和治疗

5.

[假设信息]若最后诊断为小细胞肺癌，应采取的治疗是______A.单纯放疗B.化疗+放疗C.根治性肺癌切除术D.根治性肺癌切除术+术后化疗正确答案：B[考点]肺癌的诊断和治疗

男性，52岁。低热、干咳4个月，活动后气促2个月。查体：双下肺可闻及爆裂音(Velcro啰音)，胸部X线片见双下肺弥漫性网状结节影，肺功能显示限制性通气功能障碍。6.

该患者最可能的诊断是______A.真菌性支气管炎B.特发性肺纤维化C.血源性播散型肺结核D.转移性肺癌正确答案：B[考点]特发性肺纤维化的诊断

[解析]该中年男性患者有低热、干咳、活动后气促病史，查体发现双下肺可闻及爆裂音(Velcro啰音)，结合胸部X线片见双下肺弥漫性网状结节影和肺功能显示限制性通气功能障碍，符合特发性肺纤维化的特点，所以该患者最可能的诊断是特发性肺纤维化。特发性肺纤维化的肺功能检查可见限制性通气功能障碍和弥散功能下降，所以会出现肺活量降低、肺总量降低和残气量降低，而不会出现FEV1/FVC降低，FEV1/FVC降低见于通气功能障碍。在特发性肺纤维化的诊断中，除详细的病史和体检、HRCT(高分辨CT)、肺功能检查、BALF(支气管肺泡灌洗液)检查外，经支气管镜肺活检或剖胸肺活检获取肺组织标本后进行病理检查会提供诊断的重要依据，所以为进一步确诊，应做的检查是支气管镜肺活检。

7.

该患者不应出现的肺功能异常是______A.肺活量降低B.肺总量降低C.残气量降低D.FEV1/FVC降低正确答案：D[考点]特发性肺纤维化的诊断

8.

为进一步确诊，应做的检查是______A.支气管镜肺活检B.肺部CTC.动脉血气分析D.痰病原学检查正确答案：A[考点]特发性肺纤维化的诊断

男性，56岁。5小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气。否认其他病史。查体：R24次/分，BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，P2＞A2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部X线片未见异常。动脉血气分析示pH7.45，PaCO232mmHg，PaO255mmHg。9.

该患者胸痛伴咳嗽、憋气最可能的原因是______A.支气管哮喘B.肺血栓栓塞症C.急性心肌梗死D.心绞痛正确答案：B[考点]肺血栓栓塞症的诊断

[解析]该中年男性患者突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气。心率增快，P2＞A2，动脉血气分析有低氧血症，支持肺血栓栓塞症诊断，所以该患者胸痛伴咳嗽、憋气最可能的原因是肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症是指来源于体循环静脉系统或右心房的血栓阻塞了肺动脉及其分支，引起了肺循环障碍和呼吸功能损害的临床综合征，肺动脉造影是诊断肺血栓栓塞症的“金标准”。但是随着CT技术的发展，CT肺动脉造影作为无创检查，其准确性和肺动脉造影相当，因此对明确诊断意义最大的是CT肺动脉造影，而心肌坏死标志物和ECG是针对急性心肌梗死和心绞痛的检查，支气管舒张试验是针对支气管哮喘的检查。

10.

下列检查对明确诊断意义最大的是______A.CT肺动脉造影B.心肌坏死标志物C.ECGD.支气管舒张试验正确答案：A[考点]肺血栓栓塞症的诊断

女性，43岁。突然胸痛伴呼吸困难、痰中带血4小时。查体：BP70/40mmHg，双侧不对称性下肢肿胀。11.

该患者最可能的诊断是______A.肺血栓栓塞症B.急性心肌梗死C.主动脉夹层D.肺炎链球菌肺炎正确答案：A[考点]肺血栓栓塞症的诊断

[解析]该中年女性患者突然发生胸痛伴呼吸困难，痰中带血，查体发现血压降低(70/40mmHg)，最可能的诊断是肺血栓栓塞症，双侧不对称性下肢肿胀提示栓子可能来源于下肢深静脉血栓，而急性心肌梗死、主动脉夹层和肺炎链球菌肺炎虽然都可以有突然胸痛伴呼吸困难，但结合双侧不对称性下肢肿胀，均不应首先考虑。因为肺血栓栓塞症的血栓发生纤溶时可产生D-二聚体，所以D-二聚体测定可作为筛查肺血栓栓塞症的辅助检查，胸部X线片对于肺炎链球菌肺炎有诊断意义，超声心动图检查对急性心肌梗死和主动脉夹层有诊断意义。肺动脉造影是诊断肺血栓栓塞症的“金标准”。

12.

可作为筛查的辅助检查是______A.ESRB.胸部X线片C.D-二聚体D.超声心动图正确答案：C[考点]肺血栓栓塞症的诊断

13.

如果要明确诊断，最可靠的检查是______A.肺动脉造影B.动脉血气分析C.肺通气灌注显像D.心电图正确答案：A[考点]肺血栓栓塞症的诊断

男性，43岁。1个月来低热、消瘦、盗汗，3天来劳累后心悸、气短。既往有肺结核病史已愈。查体：T37.5℃，P82次/分，BP120/80mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，心尖搏动向左移位，心率82次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜区未闻及杂音。超声示右侧胸腔中等量积液。14.

该患者的初步诊断是______A.结核性胸腔积液B.化脓性胸腔积液C.病毒性胸腔积液D.肿瘤性胸腔积液正确答案：A[考点]胸腔积液的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者缓慢起病，有低热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，有肺结核病史，近来渐进性心悸、气短加重，查体和超声均提示为典型的胸腔积液，分析胸腔积液的发病率在我国目前最多见的是结核性的，且患者发病过程、临床表现都支持结核，该患者还有肺结核病史。由病毒性感染所致的胸腔积液少见，积液量少，常可自愈；化脓性的胸腔积液患者一般起病急，高热，全身中毒症状明显，病情较严重；肿瘤性胸腔积液有时不易与结核性区别，但肿瘤多见于老年人，故该患者首先考虑结核性。为进一步确诊，最有意义的检查是胸腔穿刺抽液，对积液进行常规、生化、细菌学、免疫学、细胞病理学等检查，其余三种检查的诊断意义均较小。由于该患者右侧胸腔积液为结核性，所以最主要治疗是抗结核治疗，其余除可以采用对症治疗外，均不是针对结核的治疗，但对症治疗也不是最主要的治疗。

15.

对诊断最有意义的检查是______A.胸部X线片B.PPD试验C.胸腔穿刺抽液检查D.胸部CT检查正确答案：C[考点]胸腔积液的诊断和治疗

16.

该患者最主要的治疗是______A.对症治疗B.大量广谱抗生素C.化疗和放射治疗D.抗结核治疗正确答案：D[考点]胸腔积液的诊断和治疗

男性，25岁。1小时来突发右侧胸痛伴呼吸困难。既往右肺结核病史1年。查体：大汗，口唇发绀，气管向左侧移位。17.

该患者最可能的诊断是______A.肺栓塞B.心脏压塞C.自发性气胸D.急性左心衰竭正确答案：C[考点]自发性气胸的诊断

[解析]该青年男性患者突然发病，右侧胸痛伴呼吸困难，病重已出大汗和伴缺氧(口唇发绀)，结合右肺结核病史和气管向健侧移位，最可能的诊断是自发性气胸。肺栓塞若范围大及心脏压塞、急性左心衰竭可以突然呼吸困难，但一般不会使气管移位。最方便、迅速确诊的方法是进行胸部X线片检查，同时还能了解肺被压缩的程度，其他三种检查仅对鉴别诊断有帮助。右侧气胸胸部检查的阳性体征是右胸部叩诊呈鼓音，其余体征(心音遥远、P2亢进伴分裂和双肺可闻及湿啰音)则分别是心脏压塞、肺栓塞和急性左心衰竭的体征。

18.

立即首选的检查是______A.心电图B.胸部X线片C.超声心动图D.动脉血气分析正确答案：B[考点]自发性气胸的诊断

19.

该患者胸部检查的阳性体征是______A.右胸部叩诊呈鼓音B.心音遥远C.P2亢进伴分裂D.双肺可闻及湿啰音正确答案：A[考点]自发性气胸的诊断

男性，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往有慢性阻塞性肺疾病病史10余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，心律齐。20.

该患者最可能的诊断是______A.急性心肌梗死B.自发性气胸C.阻塞性肺不张D.胸腔积液正确答案：B[考点]自发性气胸的诊断和处理

[解析]该老年男性患者既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史多年，突然发病，左侧胸痛伴呼吸困难，病重已出现呼吸加速(26次/分)、缺氧(口唇发绀)，同时左肺呼吸音明显减弱，最可能的诊断是在COPD基础上出现自发性气胸；而急性心肌梗死可以突然胸痛和呼吸困难，但不会左肺呼吸音明显减弱；阻塞性肺不张可以表现为呼吸困难和呼吸音减弱，但一般无胸痛；胸腔积液虽然可导致限制性通气障碍，但病史不会如此突然，胸痛也不重。该患者诊断为自发性气胸，所以最重要的治疗是胸腔穿刺抽气治疗，吸氧可以用，但不是最重要的治疗，其他治疗(溶栓治疗、支气管镜治疗)是分别针对急性心肌梗死和阻塞性肺不张的治疗。

21.

对该患者最重要的治疗是______A.吸氧B.胸腔穿刺C.溶栓治疗D.支气管镜治疗正确答案：B[考点]自发性气胸的诊断和处理

男性，47岁。因腹痛4小时于急诊诊断为“重症急性胰腺炎”。入院后给予禁食、补液及抗感染治疗，2天后患者逐渐感觉气短。查体：T38.3℃，R31次/分，BP110/75mmHg，双肺呼吸音清，心率96次/分，律齐，P2＜A2，未闻及心脏杂音及附加音，上腹部压痛(+)，双下肢无水肿。血氧饱和度(SpO2)监测示SpO2由95%逐渐下降至88%。22.

该患者最可能的诊断是______A.医院获得性肺炎B.心力衰竭C.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)D.肺栓塞正确答案：C[考点]ARDS的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者患重症急性胰腺炎，后逐渐感觉气短，SpO2逐渐下降，考虑该患者最可能的诊断是ARDS。引起ARDS的直接危险因素有误吸、肺炎、溺水、吸入毒物、肺挫伤和长时间吸入纯氧等，间接危险因素有各种原因(感染、急性胰腺炎等)引起的脓毒症、严重的非胸部创伤、烧伤、心肺复苏时大量输液、大量输血、体外循环等，所以该患者的ARDS是由重症急性胰腺炎导致。ARDS的早期临床表现就是呼吸窘迫、呼吸急促，而口唇发绀、体温明显升高和意识障碍均为ARDS进展期出现的临床表现。根据ARDS的柏林定义，满足后面四项条件方可诊断ARDS：①明确诱因下1周内急性或进展性呼吸困难；②胸部X线片/胸部CT出现双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；④根据氧合指数(PaO2/FiO2)确立ARDS诊端，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg为轻度，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg为中度，PaO2/FiO2≤100mmHg为重度，所以ARDS的最重要的诊断依据是氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg。ARDS患者肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞广泛损伤，引起肺间质和肺泡水肿，肺表面活性物质减少，肺泡萎陷不张，功能残气量减少，肺顺应性降低，弥散功能障碍、通气/血流比例失调，尤其是肺内动静脉样分流增加，是患者出现顽固性低氧血症的重要原因，因此治疗ARDS最有效的措施是呼气末正压通气。

23.

[假设信息]若该患者确诊为ARDS，ARDS的早期临床表现是______A.口唇发绀B.体温明显升高C.意识障碍D.呼吸窘迫正确答案：D[考点]ARDS的诊断和治疗

24.

ARDS的最重要的诊断依据是______A.呼吸频率增加，每分钟大于28次B.肺泡气-动脉血氧分压差降低C.血气分析显示为低氧伴轻度CO2潴留D.氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg正确答案：D[考点]ARDS的诊断和治疗

25.

治疗ARDS最有效的措施是______A.低浓度持续吸氧B.高浓度吸氧C.呼气末正压通气D.正压机械通气正确答案：C[考点]ARDS的诊断和治疗

男性，64岁。患肺心病10余年，发热、咳脓痰1周，神志恍惚1天。查体：BP90/60mmHg，口唇明显发绀，颈静脉充盈，两肺可闻及湿啰音，心率120次/分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。化验尿蛋白(+)。26.

该肺心病患者出现的并发症是______A.消化道出血B.呼吸衰竭C.肾衰竭D.脑梗死正确答案：B[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有多年肺心病病史，最近因感染(发热、咳脓痰和两肺可闻及湿啰音)而神志恍惚，查体还有明显口唇发绀和右心衰竭(颈静脉充盈、双下肢中度凹陷性水肿)，所以该肺心病患者出现的并发症是呼吸衰竭。为明确呼吸衰竭的诊断，应首选的检查是动脉血气分析，其余三种检查对明确呼吸衰竭的诊断均无帮助。如果患者心电图示窦性心动过速，动脉血气分析pH7.30，PaCO257mmHg，PaO284mmHg，SB40mmol/L，说明该患者有PaCO2和SB明显升高，存在呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒，所以该患者不宜使用碱性药物碳酸氢钠，其余三种措施均对治疗有益。

27.

为明确诊断，应首选的检查是______A.粪隐血试验B.头颅CTC.尿素氮、肌酐D.动脉血气分析正确答案：D[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

28.

[假设信息]如果患者心电图示窦性心动过速，动脉血气分析pH7.30，PaCO257mmHg，PaO284mmHg，SB40mmol/L。不宜进行的治疗是______A.持续低流量吸氧B.给予抗生素C.给予碳酸氢钠D.保持呼吸道通畅正确答案：C[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

男性，65岁。25年来间断咳嗽、咳痰，1个月来加重伴喘息，半天来嗜睡。查体：T38.5℃，P116次/分，R30次/分，BP130/85mmHg，球结膜水肿，口唇发绀，双肺散在干、湿啰音，心率116次/分，律齐，腹平软，肝肋下2.5cm，脾未触及，双下肢中度凹陷性水肿。29.

该患者嗜睡最可能的原因是______A.感染中毒性脑病B.慢性呼吸衰竭C.肝性脑病D.尿毒症正确答案：B[考点]慢性呼吸衰竭的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有长期慢性咳嗽、咳痰的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，近来加重伴喘息，出现缺氧和意识障碍及球结膜水肿，还有肝大和下肢凹陷性水肿等右心功能不全表现，因此引起嗜睡的最大可能是COPD加重伴右心功能不全所致的慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭的诊断依据是PaO2降低和PaCO2升高(或正常)，因此动脉血气分析是明确诊断的首选检查。呼吸衰竭患者一般禁用镇静剂，否则会加重意识障碍，只有当有机械通气的情况时方可使用，所以该患者治疗时应禁忌应用的药物是地西泮，而其他三项治疗均非禁忌。

30.

为明确诊断，应首选的检查是______A.血常规B.血氨C.肾功能D.动脉血气分析正确答案：D[考点]慢性呼吸衰竭的诊断和治疗

31.

该患者治疗时应禁忌应用的药物是______A.地西泮B.抗生素C.利尿剂D.保肝药正确答案：A[考点]慢性呼吸衰竭的诊断和治疗

女性，74岁。反复咳嗽、咳痰30余年，活动后气短10余年，双下肢水肿1年，2天前发热38.9℃，咳脓痰，次日发绀明显，神志模糊、嗜睡。32.

该患者最可能并发的情况是______A.感染中毒性休克B.肺性脑病C.电解质紊乱D.脑血管意外正确答案：B[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

[解析]该老年女性患者有长期反复咳嗽、咳痰病史，逐渐出现活动后气短和近1年双下肢水肿，考虑最可能有慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性肺心病心功能不全，2天前发热、咳脓痰，再次感染出现明显发绀和神志模糊、嗜睡，符合肺性脑病的诊断。假设患者动脉血气分析pH7.40，PaCO270mmHg，PaO255mmHg，BE+20mmol/L，说明该患者有Ⅱ型呼吸衰竭和SB明显升高，存在呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒；若为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或单纯呼吸性酸中毒时，血pH应明显低于正常(＜7.35)，BE正值也不太高，特别是有代谢性酸中毒者；而单纯代谢性碱中毒时，血pH应明显高于正常(＞7.45)。因为此次病情加重的主要原因是由于再次感染所致，所以对该患者的治疗，最关键的是控制感染，而其他三项治疗都有一定疗效，但都不是最关键的。

33.

[假设信息]如果患者动脉血气分析pH7.40，PaCO270mmHg，PaO255mmHg，BE+20mmol/L。应考虑为______A.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒D.代谢性碱中毒正确答案：C[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

34.

对该患者的治疗，下列最关键的是______A.氧疗B.控制感染C.给予呼吸兴奋剂D.解痉平喘正确答案：B[考点]呼吸衰竭的诊断和治疗

男性，72岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死8年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近10天出现夜间阵发性呼吸困难。查体：P118次/分，BP165/95mmHg，端坐呼吸，双肺散在哮鸣音，双肺底可闻及细湿啰音，心律齐，P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L，血清肌钙蛋白正常。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。35.

该患者目前最可能的诊断是______A.急性心肌梗死B.肺动脉栓塞C.肺源性心脏病D.急性左心衰竭正确答案：D[考点]急性左心衰竭的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有陈旧性心肌梗死病史，有心力衰竭表现(活动后胸闷、心悸、气短)3年，近10天出现典型急性左心衰竭表现，即端坐呼吸、双肺散在哮鸣音和双肺底细湿啰音，所以该患者目前最可能的诊断是急性左心衰竭，而心电图和血清肌钙蛋白检查不支持再次心肌梗死，病史也不支持肺动脉栓塞和肺源性心脏病。该患者心功能分级为NYHAⅣ级，即患者不能从事任何体力活动，休息状态也出现心力衰竭表现。Killip分级是对急性心肌梗死患者心功能的分级，该患者已为陈旧心肌梗死8年，所以不适用Killip分级。目前患者暂不宜立即使用卡维地洛，该药是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性α和β受体拮抗作用，心功能NYHA分级