殷行社区卫生服务中心医疗工作主要规章制度

殷行社区卫生服务中心

医疗工作主要规章制度目录

1、查房制度1-2

2、医嘱制度3

3、转院制度、定向转诊管理制度4-6

4、处方制度7-8

5、查对制度9-10

6、重危病人抢救制度11

7、医师值班、交接班制度12・13

8、病历书写基本规范14-21

9、会诊制度22-23

10、术前讨论制度（略）

11、病例讨论制度2425-

12、突发公共卫生事件应急预案（急诊工作制度）26-27

13、住院病历管理制度28

14、疾病证明书制度29

15、门诊工作制度30

16、进修医师管理制度（二、三级医院支援社区定期工作制度）31

17、临床用血管理制度（略）

18、医务人员外出管理制度32

19、手术审批制度（略）

20、病情告知、手术和创伤性检查签字制度33

21、新技术、新项目中报审批制度34

22、首诊负责制35

23、受聘外院医学技术顾问管理制度36

24、ICU管理制度（略）

25、贵重药品和麻醉药、精神药使用管理制度37-38

26、药物不良反应报告制度39

27、麻醉访视制度（略）

28、医院感染报告制度40

29、医疗意外和突发性事件报告制度41

30、传染病报告制度42

31、消毒隔离制度43

32、恶性肿瘤登记报告制度（略）

33、医疗事故防范、处理预案44-49

34、保护性医疗制度和保护病人隐私制度50

35、住院医师培养、管理制度51

36、申请外籍医师来院行医管理制度（略）

37、环节医疗质量管理制度52-55

38、一次性用品管理制度56-58

39、医技科室管理制度59-62

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查房制度

文件名称：查房制度文件编号：YH/X7.5-27B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

查房制度：

1.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1—2次。重点解决疑难病例；审查新入院重危

病人的诊断、治疗计划；决定特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件

书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关

重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、危重、诊断未明确、

治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及

计划；检查医嘱执行情况；决定必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病

历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定病人出院和转科。

3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院病人；主动

向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一

步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随

时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征

求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

4.科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治

医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习

医师、进修医师参加。

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医嘱制度

文件名称：医嘱制度文件编号：YH/X7.5-28B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如

需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱

要按时执行。

二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清

楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时.由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，

经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

五、医师下达医嘱要认真负责。不允许不见患者就下医嘱。

六、护士要每班查对医嘱.夜班查对白班医嘱，每周由护土长总查对一次，护理部对医嘱要

随时抽查。转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。

七、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，

医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录.并及时向经治医师报告。

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转院制度、定向转诊管理制度

文件名称：转院制度、定向转诊管理制度文件编号：YH/X7.5-29B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共3页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报

请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、急性传染病、精神病不得转外省治疗。应按本市有关传染病规定转至定点传染病医院。

三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，

待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历

摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转

入疗养院的病员只要病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知

住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科

写转入记录，并及时进行检查治疗。

定向转诊管理制度

为进一步落实《上海市人民政府印发关于本市贯彻〈国务院关于发展城市社区卫生服务的指导

意见》实施意见的通知》（沪府发（2006）34号）、《关于印发〈本市市民社区就诊和定向转诊普通

门（急）诊诊查费减免试行办法〉的通知》（沪卫基层（2006）8号）等文件精神，规范本市社区

卫生服务中心功能定位，保证社区卫生服务医疗质量，建立和完善合理诊治、逐级转诊的医疗秩

序，推动构建一、二、三级医疗机构分工合理、协作密切的新型城市医疗卫生服务体系，制定殷

行社区卫生服务中心定向转诊管理制度如下：

一、定向转诊原则：

1、坚持临床诊治需要的原则。遵守医疗法律法规和诊疗规范，合理诊治，根据病情需要实

施定向转诊，确保医疗安全U

2、由具有主治及以上专业技术职称的医师审核把关，根据病情需要及时进行转诊。

3、坚持规范转诊原则，按照规定的标准和程序，在规定的范围内实施转诊。

二、定向转诊的条件

患者病情符合以下条件之一的，应当及时予以转诊：

1、符合急诊和危重指征。

2、连续三次门诊不能明确诊断，或有难以解释的症状；经规范治疗、完整疗程，但疗效不

清，或体征继续加重。

3、超越社区卫生服务中心诊疗范围，或社区卫生服务中心检查和诊疗手段无法支持的。

4、因病情较重、复杂（合并多种较为严重的夹杂症等）或自身体质等原因，可能发生病情

突变的。

5、存在其它较为复杂的诊疗等问题。

三、定向转诊医疗机构的选择

定向转诊医疗机构的选择应当遵循就近、及时、便捷的原则。

1、定向转诊医疗机构的首选是社区卫生服务中心所在区（县）范围内的二级医疗机构；

2、如果患者病情复杂，或为诊断明确的疑难、专科病例，且区域内的二级医疗机构不具备

诊疗条件或能力的，可直接转诊至相应的三级专科医疗机构，也可直接转诊至设有相应市临床医

学中心或重点学科的三级综合性医疗机构。

四、制定殷行社区卫生服务中心定向转诊程序

经社区卫生服务中心经治医师诊查，符合上述定向转诊条件的，经治医师应当提出转诊的建

议，按照《关于下发“上海市医疗机构定向转诊单''样张和使用说明的通知》要求，开具“上海市医

疗机构定向转诊单''（以下简称“定向转诊单”），填写转诊患者基本信息、疾病和转诊意见等内容

并签名（章），经具有主治及以上专业技术职称的上级医师审核签名（章）后，加盖“社区卫生服

务中心转诊专用章”（样章见附件）。如转诊患者为《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）

诊诊查费减免试行办法》规定的约定对象，可凭已办理约定服务的社会保障卡、社会保障卡（医

疗保险专用）或合作医疗卡，加盖“社区卫生服务中心门诊约定服务转诊专用章”。

五、定向转诊管理

1、对于患者因同一病情、同一目的提出转诊要求的，社区卫生服务中心只负责开具一次定

向转诊单。

2、对符合转诊指征的患者，社区卫生服务中心应当及时予以转诊，并进行登记；对不符合转

诊指征的，应当做好解释和诊疗工作。

3、如符合定向转诊条件，但经解释，患者仍坚持要继续在社区卫生服务中心就医的，社区卫

生服务中心应当在该患者病历上注明，并经患者签字认可。

4、加强对定向转诊的管理，落实审核把关、转诊协调、信息管理等相关环节，为患者提供规

范、及时、便捷的转诊医疗服务。

5、成立以李蓉院长为主要负责人的专项工作小组，按照文件精神，落实各项工作，做到责

任到人。

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处方制度

文件名称：处方制度文件编号：YH/X7.5-30B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并

将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及助理医师（土）处方应在执业医师签字后生效。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，

药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品

的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5〜7年以上的执业医师，经院长批准，可

授予麻醉药处方权。

四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项

目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以三日用量为限。对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，

过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不

准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时

解决。

九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在

涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”’字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因

医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，

可用通用名。

十一、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，用量以克(g)、亳克(mg)、亳升(ml)、国际单

位(hi)计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位。并注明容量和(或)

剂量，合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批

准销毁。

十三、医师处方要自己签名。不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用。

一经发现即于严肃处理。

十四、药剂师(土)有权监督医生科学用药，合理用药.对于违反规定，乱开处方、滥用药者,

药剂人员有权拒绝发药。情节严重者，应报告医务科检查处理。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方

有处方权。

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查对制度

文件名称：查对制度文件编号：YH/X7.5-31B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备

严肃认真的态度，思想集中，业务熟练.严格执行三查七对制度.无论直接或间接用于病人的各

种冶疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等）,

必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表

现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程

中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

有关科室查对制度

（一）、检查科室查对制度

1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2、收取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，复核结果。

5、发报告，查对科别、病房。

（二）、放射线科查对制度

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。

2、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

（三）、理疗科及针灸室查对制度

1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、计量、时

间。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物°

4、针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

(四)、药房查对制度

1.配方前.查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查、一交代”：

(1)查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

(2)查对标签(药袋)与处方内容是否相符；

(3)查药品包装是否完好、有无变质。安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有

效期；

(4)查对姓名、年龄；

(5)交待用法及注意事项。

(五)、护理部查对制度：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

查医嘱、治疗单、药物有否变质、沉淀、混浊、失效期、瓶口裂痕等现象。

七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药前的过敏史、用药后的反应。如果同时混合使用数种药物，应注意配伍

林己

心、o

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重危病人抢救制度

文件名称：重危病人抢救制度文件编号：YH/X7.5-32B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：口普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师负责组织并主持枪救工作。科主任或主

治医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主治医师或院应急抢

救小组成员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便

组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、

细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的.要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱.并严密观察

病情变化.随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍。并与

医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。

六、做好转院工作，及时与120、家属联系。

七、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得

以任何借口加以拒绝。

八、抢救室处于备用状态，以备急、重症病人抢救时使用。

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医生值班、交接班制度

文件名称：医生值班、交接班制度文件编号：YH/X7.5-33B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班，原则上应由住院医师任一线值班，丰治

医师任二线，值班医生条件：本科毕业3年、专科毕业5年、中专毕业7年取得执业医师资格后

方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制）。工作达上述年

限后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危

重病员，应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的

病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。值班、交接班医师必须执行双签

名。

（四）值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理来不及书写病历时，

应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有

疑难问题时应请上级医师处理。

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任

批准并交待工作后方可调换。

（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情

予以适当补休。

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师报告.并向经治医师交清危重病员

情况及尚待处理的工作。

(I)值班医师每晚9：30与值班护，共同查房，包拈对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检

查一次。

(十一)值班医师负责值班室的清扫。

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病历书写基本规范

文件名称：病历书写基本规范文件编号：YH/X7.5-34B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：口普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师负责组织并主持枪救工作。科主任或主

治医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主治医师或院应急抢

救小组成员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便

组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、

细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的.要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱.并严密观察

病情变化.随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍。并与

医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。

六、做好转院工作，及时与120、家属联系。

七、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得

以任何借口加以拒绝。

八、抢救室处于备用状态，以备急、重症病人抢救时使用。

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会诊制度

文件名称：会诊制度文件编号：YH/X7.5-35B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例.都可由经治医师主动提出，科主任召集

本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医

师报告病历并分析诊疗情况，同时准确.完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，如需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗

卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录病历上，井同时签署

全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与

要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室

按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同

进行.以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会

诊医师应以对病人完金负责的精神和实事求是的科学态度要认真会诊，并将检查结果、诊断及处

理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例.应立即请上级医师协助会诊，尽快作

出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科垒协助诊治的急、危、重症的病人.由经治医师提出紧急会诊可

电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场.配合会诊抢救

工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1〜

2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及

人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历.必要时院长参加。经治

医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报

请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难向题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明

会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

六、会诊时应注意的问题

（一）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，

与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨

论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，

一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗

方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

会诊登记：

编会诊患者性年床主要会诊会诊会诊申请者

号日期姓名别龄位诊断医师医师结果

号姓名单位

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

病例讨论制度

文件名称：病例讨论制度文件编号：YH/X7.5-36B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、临床病例讨论

（一）选择适当的佳院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率

（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理。尽可能写出书

面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、

检查、治疗方面的问题.并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，

主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨沦会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存

档）。

（二）出院病例讨论会，由病房主任主特进行，由主治医师主持，经治医师和全体医师参加

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：1.记录内容有无错误，遗漏等；2.是否按规

定顺序排列；3.是否符合当地卫生局颁发的病历书写要求；4.确定出院诊断和治疗结果；⑤是否

存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论

会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护土参加，订出手术方案、注意事项、

术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

四、疑难病例讨论制度：

1、疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及患者

生命的病例。

2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相

关人员会专家，进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗

后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会医务人员需对患者病历、当前病情进行

全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。

4、疑难病例讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“疑难病

例讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。

5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务部规定半个工

作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

6、各科主任要精心过问本科室疑难重症讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑

难患者的治疗情况进行追踪。

五、死亡病例讨论制度：

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医

务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有死亡时间、

地点、诊断、死亡原因、参加人员签名及发言记录、讨论时间地点等完整的记载，以及本次讨论

结果、对此病历的必须要吸取的经验教训等，整理后主治医师及上级医师签字，入病案存档。不

准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

突发公共卫生事件应急预案（急诊工作制度）

文件名称：突发公共卫生事件应急预案（急诊工作制度）文件编号：YH/X7.5-37B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共2页

文件性质：口普通0限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

根据上海市卫生局《2007年上海市卫生应急工作要点》精神以及杨浦区卫生局相关部门的要

求，我们中心进一步明确了卫生应急工作的思路，坚持以人为本、预防为主，积极准备、快速反

应，完善制度、提高能力，进一步完善和加强卫生应急管理工作，不断提高应对突发公共卫生事

件的能力。为了进保证应急处置工作流程的通畅，殷行社区卫生服务内心突发公共卫生事件预案

如下：

一、成立由院长、书记为第一责任人的医院医疗应急救治领导小组，进一步建立和完善医疗

应急各项制度和操作流程，确实做到预防为主、分责管理及责任到人。

二、加强组织建设，成立5个应急救治小组，在人员结构上进行优化，确保医疗应急救治工

作的进行。

三、加强全体医务人员的业务学习、技能培训、操作演练。使抢救人员、抢救物品始终处于

备用状态，确保绿色通道的通畅。

四、一旦发现或发生医疗应急和突发事件立即进行应急处理，并且按照报告制度及时上报医

院医疗应急救治领导小组，由医院医疗应急救治领导小组立即启动医疗应急救治工作流程，

同时在最短的时间内上报区卫生局和相关部门。

五、医院医疗应急救治小组人员应当熟练掌握各类疾病的诊断标准、抢救和治疗原则，并且,

严格掌握报告时间节点和流程，同时做好纪录工作，医院医疗应急救治小组人员在夜间、双

休日必须保持通讯工具的畅通。

六、总务科应当确保水、电、煤气、氧气等物品的正常供应，对医疗仪器设备专人专管，各

种急救器材配备齐全，急救箱中的药品及时更新，救护车保持24小时备用状态，驾驶员保证

通讯畅通，24小时待命，并且，做好救护车的消毒工作。

七、医院总值班人员应当坚守岗位，保持医院内通讯通畅，如果遇到医疗应急和突发事件应

当及时报告医院医疗应急救治领导小组，并且通知医院医疗应急救治小组成员，进行组织抢

救和处置。

对出现传染病疫情的暴发和流行时，必须及时赶赴现场进行流行病调查、消毒、密切接触者

的医学观察、卫生宣教等工作，做好传染病的管理。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

住院病历管理制度

文件名称：住院病历管理制度文件编号：YH/X7.5-38B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：口普通□限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、日常管理

（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

（二）凡出院病案，应于病人出院后24小时全部回收到病案室。

（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

二、病案保管制度

（一）严格执行病案院内交接制度。

（-）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（五）严守病案资料保密制度。

（六）住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（二）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

（四）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

四、编目工作制度

（一）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。

（二）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

疾病证明书制度

文件名称：疾病证明书制度文件编号：YH/X7.5-39B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：□普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、门诊各级医师在作病假处理时，必须抱着实事求是的态度，根据患者疾病的实际情况，合理

给假。

二、只限于开本科室病假，不得跨科。

三、门诊医师在疾病证明单上开具的病休起止日指从患者就诊之日或就诊次日开始，不得跨日、

倒开或补开

四、诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊

病人的病休证明一般不得超过三天。

五、明盖章时须持挂号证（或病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。

六、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），本院一概不予证明，应指导

病人去上级医院或相关机构。

七、健康查体者，由门诊办公室办理体检手续。

八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。

九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

门诊工作制度

文件名称：门诊工作制度文件编号：YH/X7.5-40B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18H版次：B文件页数：共1页

文件性质：□普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、业务副院长分管门诊工作，科主任应加强对本科门诊的业务技术管理。各科确定一名主治

医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士

一般较长期固定。

三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊治。

四、对病人要进行认真检查，按照市卫生局规定格式记载门诊病历，门诊定期检查，每月抽查

一次，上报院长，同时反馈给有关科室。

五、严格执行首诊负责制，门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情

况，有计划地收治病员。

六、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好传染病的报告。

七、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续,

有计划地安排病员就诊。保持环境清洁整齐。

八、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查，合理用药,

合理治疗，尽可能减轻病人的负担。

九、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任

制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、

科规章制度，严守工作岗位。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

二、三级医院支援社区定期工作制度（进修医师管理制度）

文件名称：二、三级医院支援社区定期工作制度文件编号：YH/X7.5-41B

（进修医师管理制度）

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期:2008年1月18日版次：B文件页数：共1页

文件性质：口普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

根据上海市卫生局和杨浦区卫生局有关二、三级医院支援社区定期工作的文件精神，为了进

一步推动社区卫生工作，促使定期工作人员树立为基层服务的思想，更好地发挥定期工作人员的

作用，顺利完成定期工作的任务，特制定以下制度。

一、定期工作人员在下基层前必须到中心人事科报到；人事科应及时作好登记备案，安排好

生活，并带领至医务科，由医务科科长安排具体科室；定期工作人员与科室共同制定工作计划和

排班表，每周保证三个半天门诊，一个半天查房，一个半天教育，一个半天社区卫生服务点。

二、定期工作期间应建立严格的考勤制度，按照排班表执行。由人事科、医务科、预防科联

合进行考勤。定期工作时间一般为六个月，原则上不少于120小时，工作时间作为考核的重要环

节。三、定期工作人员在下基层期间要发挥自身的专业优势，根据单位的需求开展适宜的新技术

新知识的传授活动，指导带教下级医师原则上不少于2人，举行专业知识讲座每月不少于2次。

安排一定时间下社区点，体验社区“六位一体”的服务功能，更好地树立为基层服务的思想。

四、严格按照定期工作排班表的时间执行，期间定期工作人员不应回本单位从事其它工作。

如有特殊情况，应由原单位人事部门出具证明，经接收单位同意，并上报区卫生局批准后方可进

行。未能完成的时间应重新补课。

五、定期工作期间，对定期工作人员在医德医风、专业技术水平和带教能力方面有特殊表现

的，应及时向原单位反馈。定期工作结束后，定期工作人员应向接收些位递交“定期工作小结”;

接收单位根据定期工作人员的表现情况进行考核，填写考核表，并上报区卫生局进行综合审核。

六、定期工作人员，应当服从社区卫生服务中心的管理，遵守社区卫生服务中心的相关规章

制度和纪律。解决杜绝定期工作人员在社区卫生服务中心工作中发生医疗差错和医疗事故。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

医疗人员外出管理制度

文件名称：医疗人员外出管理制度文件编号：YH/X7.5-42B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18H版次：B文件页数：共1页

文件性质：□普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、各科主任、科组长，外出开会、学习及请假等，必须经院长批准，并向医务科报告后再到

院办公室办理有关手续。

二、一般医生有事要向组织或分管主任请假。

三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同

意后由科主任报医务科批准，再到院办公室办理手续。

四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向

科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

文件名称：病情告知、手术和创伤性检查签字制度文件编号：YH/X7.5-43B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18H版次：B文件页数：共1页

文件性质：□普通口限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）

一、主治医师应如实告知病人或其家属病人的目前情况、将要采取的医疗措施及可能发生的

医疗风险情况，并及时回答有关医疗措施等方面的咨询，对每位住院病人发放《病人住院告知书》,

以得到病人的配合，并签字。

二、手术前必须征得患者或其家属的同意并签字，主治医师应告知手术前的准备工作和注意

事项，麻醉方法，手术方式，术中和术后处理及可能发生的问题和对策，并请家属在《术前告知

书》上签字。

三、对于胃镜、肠镜等各类创伤性检查前须告知检查的方法、检查的临床意义、检查前的准

备工作、检查中和检查后可能出现的问题及对策，并请病人在《创伤性检查告知书》上签字。

四、对于手术和创伤性检查只有在患者及家属同意签字的情况下，主治医师才能执行，并做

好病例的记录。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心

新技术、新项目申报审批制度

文件名称：新技术、新项目申报审批制度文件编号：YH/X7.5-44B

持有部门：院长室、医务科、临床科室

制订者：曹卫星审核者：顾文娟核准者：李蓉

制订日期：2008年1月18日审核日期：2008年1月18日核准日期：2008年1月18日

执行日期：2008年1月18H版次：B文件页数：共1页

文件性质：□普通口限