刘爱民-病案学科发展之病案质控(两讲)

目标第一讲：病案科功能 介绍病案管理任务、作用及方法。第二讲：病案质量监控方法 介绍北京协和医院病案质量监控的方法，着重于终未质控监控。第一讲：病案科功能一、病案学科的发展与形成病案专业教育病案学术组织病案杂志、网站病案专著1、病案信息学的概念病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性、边缘学科。2、病案信息学涉及主要的知识领域除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。3、病案信息学的研究对象病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、病案管理技术的应用，病案管理的方法和管理的标准。4、病案信息学的研究任务研究病案信息学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效技术、方法和标准指导病案实际工作，即是病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等。工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。病案管理学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育，指导人才培养。

5、第十四届国际病案大会介绍2004年10月9-14日，国际病案协会（IFHRO）在美国华盛顿DC召开了第14届病案管理会议，同时美国召开了第76届国家病案会议。共有34个国家4200人参加大会。

会议涉及病案信息管理各方面：1、电子病案2、疾病分类3、病案质量管理与监控4、法律与隐私5、教育

5、第十五届国际病案大会介绍2007年5月27-6月1日在韩国召开，37个国家和地区共600余人参会。世界卫生组织、我国卫生部均派员参会。会议涉及病案信息管理各方面：1、电子病案2、疾病分类3、病案质量管理与监控4、法律与隐私5、教育

Asan医学中心基本情况：2200床，病案人员：102人，其中50名来自病案大学，52名为一般职员；全部门诊病案实现电子化，影像扫描仍保留纸质住院病案6、电子-卫生信息管理[E-HIM(Electronichealthinformationmanagement)]

2004年，美国总统布什签置了一个命令，建立国家卫生信息技术协调办公室，确立了到2014年在全美病案要实现电子化的目标，美国为此已开始投入了大量的人力，物力和财力。二、患者权益与病案功能1、病案涉及的患者权益

——有知情权

——生存权

——隐私权

——财产权2、传统病案的作用 ——医疗

——研究

——教学

3、病案的新功能

——

医疗付款

——

法律证据

——

医疗、研究、教学

——

医院管理及其他

医疗付款（1）美国的医疗费用上涨的情况 美国的医疗机构是多元性的，按医疗市场竞争机制运行。“卫生产业”成为美国国民经济中最大的产业之一。美国卫生投入情况

卫生费用所占国民生产总值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。％％％％％199214％直到今日仍保持在14％上下的水平（2）造成美国卫生费用上涨的原因－医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65

岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高。－通货膨胀。 －新技术和新服务项目的出现。据20世纪70年代调查，卫生费用增加63％是由于通货膨胀，30％是由于新技术的应用，7％是由于人口的增加和老龄化。（3）美国政府采取的控制措施美国耶鲁大学（YaloUniversity）70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DiagnosisRelatedGroups，DRGsandProtectivePaymentSystem，PPS）的方法，DRGsandPPS通常叫按诊断相关分类预付制。AP-DRGs18.0分组流程年龄<29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一诊断为特殊新生儿诊断否是MDC15469第一诊断是HIV或第二诊断是HIV并伴有明显的HIV症状否是MDC24700-713否（4）美国政府采取的控制效果

1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。美国自1983年10月实行DRGs预付费的5年总结报告表明：在5年间（1983年10月—1988年10月），医院裁减专职人员万人，削减病床万张，65岁以上病人平均住院日数从天下降到9天以下。（5）目前国际上通用的支付方式预算制方式按服务项目支付按平均费用标准付费按病种支付按人头支付其他一些针对从业医生的支付体系（６）我国现行主要付款体制实报实销，按项目收费。结果：浪费医疗、过度医疗（7）我国按病种付费的的研究情况全国都在研究ＤＲＧ，最早是１９８８年。许多省都在选择部分疾病进行单病种收费（8）北京市按病种付费的研究情况

共检查医院20所医院总摘录病例数：81039总抽查样本数：7535

疾病主要诊断错误例数：125

疾病主要诊断错误率：1.66%

疾病总错误例数：999

疾病总错误率：13.26%

主要操作错误例数：109

其他操作错误数：200（9）北京市基本医疗保险单病种付 费急性阑尾炎

三级医院3100 2263 837

二级以下2500 1900 600急性阑尾炎（伴弥漫性腹膜炎除外）三级医院3875 2828 1047

二级以下3125 2375 750子宫平滑肌瘤手术D25

三级医院4814 3514 1300

二级以下4443 3377 1066子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 D27

三级医院5250 3832 1418

二级以下4846 3683 1163

卵巢良性肿瘤手术D27

三级医院 4619 3372 1247

二级以下 4083 3103 980三、病案与医患纠纷1、病案管理的一般医患纠纷

（1）病案管理人员的服务态度

（2）病案服务的质量

例：不能及时的将病案送达指定地点

化验报告粘贴不及时2、病案管理在医疗诉讼中的危险因素（1）病案丢失

病案有多个用户，包括医务工作者，医院管理者及患者甚至社会人员（医疗保险人员、律师、公安人员等）。病案作为一个流通性医疗文件，在各个环节中都有可能丢失，越是有医疗价值的病案，有医疗纠纷的病案，丢失可能性越大。其主要丢失的原因如下：

——本医疗机构医务人员私自保存

——进修人员私自拿走

——病人因转诊、报销、使用不便、纠纷等 因素而拿走

——归档错误

（2）病案完整性病案组成的各个部分的完整；血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定。各类记录应有医师签字。对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应在的签字。病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。凡进行某项检查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。

规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。

（3）回收的及时性在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回；

疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案；

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；（4）过早消毁病案根据有关文件要求：

——门诊病案至少保存15年

——住院病案至少保存30年

民事诉讼法20年内起诉有效3、病案书写在医疗诉讼中的危险因素（1）记录的及时性

——入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成；

——首次病程记录在8小时内完成；

——主治医师查房应在患者入院后48小时内完成；——出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24

小时内完；——及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；——手术记录在术后6个小时内必须完成；

及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。——对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。——对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（2）记录人的不合法性——入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写；

——手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责；——由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名；

——出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名；（3）记录方式的不合法

使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写；

（4）不合法的修改记录书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）不合法的出具证明

第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明的；

四、电子病历1、电子病历的法律效率

（1）合法性

下列文书的数据电文形式不具有法律效力：“㈠涉及婚姻、收养、继承等人身关系的；㈡涉及土地、房屋等不动产权益转让的；㈢涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的；㈣法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形。”电子病历不属于以上4种情况的任何一种（2）技术保障

2、目前计算机病历的不合法性

（1）签名

（2）拷贝

（3）无迹修改五、国外解决医患纠纷的经验

1、美国DUKE大学医疗集团医疗风险管理主任BarbaraM.Hendrix介绍他们医院的风险管理经验时，罗列了医患纠纷高风险科室，病案科名列其中。2、每年他们医院收到5000例风险报告，其中有500例投诉，有50例上诉法庭，25例医院败诉。医院用于解决医疗风险的费用是2700万美元/年。当病人因医疗或为诊断过程中发生的人身伤害或损失而提出赔偿的要求时，法院必须裁决医生是否有过失。损害赔偿的问题只能客观地根据证据和可适用的法律原则来裁决，而不能根据对遭受痛苦的病人的同情或需要进行裁决。在医疗过失案件中，法院一直不太愿意将举证责任转移医生。事实通常是这样，在一项医疗案件中出了某些失误常常其本身不是任何医疗过失的证据，特别是在外科手术中，因为它有不可避免的风险。

六、防范病案引起的医疗纠纷1、良好的服务态度及素质

2、科学的病案管理体系和严格的管理制度

（1）

合理的病案工作流程

（2）

封闭病案管理

（3）

科学的库房管理

（4）

严格的管理制度3、

高质量的病案服务(1)

及时、准确的病案供给

(2)

在法律、法规、院规的允许条件

下，尽可能满足病人的服务要求、（如：病历复印）

4、防止不利的诉讼证据————录音

私下录音的证据效力问题。

与病人谈话，无论什么场合都要慎重。

一些重要的谈话医院可以录音存档，有时缺乏证据时，医疗机构也可以采用录音的方式

获取证据。七、协和病案科的介绍1、病案科概况（1）自1921年始保存病案（2）现有病案240万册；（3）2005使用病案数量50万册；（4）科研使用15万册；（5）80%的临床研究性论文来自病案总结分析4、病案科的任务

为医疗、研究、教学、管理、医疗保险、法律纠纷等方面服务。(1)门诊病案检索与供应(2)住院病案检索与供应(3)科研病案检索供应(4)其他方面（临床研究设计、病人随诊等）(5)病案质量监控10、病案科对医疗的支持（1）门诊病案在挂号后20分钟送达就诊科室（2）住院病案在住院当日送达病房（3）急诊病案即时送达（5分钟之内）11、病案科对科研究的支持（1）科研检索（2）科研病案的提供（3）科研病案的摘录（4）科研病例的随诊（5）科研数据的收集、整理、统计分析12、病案科对教学的支持（1）临床教学病案的检索与提供（2）进修生、研究生、新职工的病案教育（3）对医务人员关于病案书写要求的培训（4）对其他人员（例如：医保）的培训（3）配合有关的教学工作13、对医疗保险的支持（1）人员培训（2）疾病编码的支持14、对医院管理的支持（1）医务管理——提供病案质量报告

——提供病案回收及时性报告（2）门诊管理——提供医师出诊情况报告

——提供门诊量报告（3）经管办 ——提供门诊医师工作量报告（4）人事处 ——人力统计报告（5）科室 ——工作量报告（6）医师 ——工作量报告八、病案学科建设1、机构归属——医技科室，直接由业务院长领导2、人才 ——¼人员毕业于病案专业

——¾人员有专业职称3、教学 ——两人参与病案首医卫生信息专业教学4、研究——直接参与一些科研课题，如：

DRGs5、病案科的管理病案工作手册：包括岗位描述、工作流程、规章制度。6、病案科应用的计算机系统（1）挂号系统（2）姓名索引系统（3）身份证扫描系统（4）病案首页管理系统（5）病案示踪系统（6）病案质控系统（7）急诊挂号、分诊系统（8）病案影像系统7、病案库房管理（1）色标+尾号+条码+计算机（2）零错误归档率谢谢！第二讲：病案质量监控方法一、质控岗位职责质控岗位职责（续）二、住院病历书写评估标准评估标准-首页

评估标准-入院记录评估标准-病程记录1评估标准-病程记录2评估标准-出院记录评估标准-辅助检查评估标准-书写基本要求三、质控操作方法(一)首页（1）填写完整情况（2）诊断顺序（3）诊断符合情况（4）药敏史（5）院感（6）手术科室肝功、澳抗及血型填写准确情况1、疾病名称的构成

病因+部位+病理+临床表现

结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌2、主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

3、临床诊断容易出错的地方

（1）忽略特异性

当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

（2）诊断顺序错误 —当临床表现作为病因诊断的必然 表现时，将临床表现作为主要 诊断。例如：高热 病毒性感冒—转科的病人没有考虑疾病的严重程度， 只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）（3）合并编码的疾病分开写

例1：链球菌感染

急性支气管炎

应写为：急性链球菌性支气管炎

例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：流行性感冒 肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎例3：胆囊炎 胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石（4）需要分开书写的疾病合并写 例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全（5）手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如： 阑尾切除术 （范围） 部位+术式 肺部分切除术（范围） 部位+术式

肛门瘘关闭术

（范围）部位+术式+疾病性质

垂体腺瘤切除术，经额

（范围）部位+术式+入路+疾病性质

针刺 术式北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；出院诊断：人工晶体植入应为： 左（右）晶体囊外摘除术+人工晶 体一期植入（3/3）例1：医师诊断不完整诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出 血肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞

股骨干骨折 肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当腹股沟斜疝 胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁间6例有病理，首页只有两例例10：诊断特异性不足急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应（二）入院记录（1）应着重检查书写格式、各类病史描述完整性、有无住院医师以上各级医师 签字；

（2）24小时出入院记录应注意：操作应有相应操作记录等，例如：子宫碘油造影记录。（三）病程记录（1）首次病程：完成时间、内容完整性（三 项：病历特点、拟诊讨论、诊疗计划）（2）病程记录：有无首次查房记录、病程是 否按病情变化（慢性病5天、稳定3天、 病重2天、危重随时记录）规定书写，病 程日期是否正确（有无拷贝错误）（四）阶段小结

病程30天以上要求书写阶段小结，小结可在正、负七天之内进行（五）手术病案

应依据手术类型及手术地点，依次检查术前讨论、术前小结（急诊手术一般无）、麻醉记录、手术记录、术后病程记录（术后即时及术后连续三天）手术记录中第一术者签名（六）转科病案

有明确转科超过48小时以上者需写转出及转入记录（可代替阶段小结）（七）交接班记录

患者经治医师变更应写交、接班记录（可代替阶段小结）（八）抢救记录

应注意有无病情变化情况、明确抢救时间（具体到分）及措施、参加人员姓名及专业技术职务、家属意见（如放弃抢救家属签字）等（九）出院记录

出院记录七项内容是否完整、有无住院或上级医师签字（十）死亡记录及死亡讨论

死亡记录时间为死亡后24小时；死亡讨论时间为死亡一周以内（十一）手术及操作知情同意书

凡病程涉及的各类操作及手术知情同意书、自费药品使用同意书均应有院方医师及患者或其授权人签字确认（十二）辅助检查内科：常规检查报告记录血尿便三项常规；外科：记录血尿常规检查，手术科室应有术前 检查记录如：肝功、澳抗、艾滋病抗体、 凝血因子、输血记录单，特殊病种的特检 查，例如：呼吸科：肺机能测定、高龄手 术病人及新生儿：心脏彩超；骨科：放射科检查；神经科CT及核磁，手术病理 单等；（十三）体温单及医嘱单

检查是否有遗漏及缺失；（十四）书写质量

注意是否使用兰黑墨水、有无拷贝病案现象（眼科、乳腺、甲状腺等）、书写格式是否正确、字迹是否工整；四、报告与统计1、日常操作病案质控统计表数据录入更改返修记录2、月末统计汇总统计数据：未签首页数、返修率、检查数据准确性及合理性，质控分析报告:缺陷发生频率较高项目进行重点提示五、操作重点提示返修通知单的发放:病案中如何查找相关医师;应注意通知返修的医师应为缺欠病程时段的主管医师；重点检查几类病种病案:妇科：子宫肌瘤；外科：阑尾炎、甲状腺腺瘤、胆囊炎伴胆石症；内科：急性心梗、肺炎、脑出血等；手术类型（中等以上）判断：根据手术地点有利于手术病案质控，判定是否需要术前讨论；格式书写不规范对质控结果的干扰：内容符合要求，格式书写不正确如何质控—书写格式缺陷而不能判为内容缺陷；5、病案首页信息可提示质控重点

(1)医师签字：主治医师、有无转科（转入、出记录）、有无交接班；(2)诊断及转归：可根据病种进行重点检查,有无死亡重点检查死亡记录及讨论记录）检查相关记录,例如:先心病应有心脏彩超,骨科应有放射科相关记录等；(3)住院时间：是否〉30天提示对阶段小结检查(4)手术及操作：提示质控重点为手术质控项目(5)输血品种：提示检查输血记录单及同意书6、避免几类错误（1）病案内容缺陷：只看已有内容，忽视内容缺陷（2）无意义签字单：不需记录缺陷（3）急诊手术不必须要求术前讨论（4）返修通知单发放错误：搞清病程主管医师讨论病案终末质控应由谁负责更为合理？ （1）合格的病案管理人员能够胜任质控工作

—有一定医学背景：了解病案的结构，而且 也受过一定的医学知识培训；

—熟练掌握住院病案书写评估标准：通过病 案质量监控培训；

—掌握疾病分类及统计要求：可以对资料的 合理性进行检查；

—具有一定的计算机操作技能；

—具有一定分析、总结的能力；（2）病案专业人员的不足—

医疗知识欠缺：易造成辅助检查缺陷遗漏，直接影响到质控结果，只能借助于环节质控进行把关；—

药品知识欠缺：自费药品协议书方面缺陷，直接影响到医保的审核结果六、门诊病案质控（一）一般项目

要求：每页病历记录纸必须有患者姓名、 病案号。每次就诊要求有就诊日 期、科别。分值：5

大缺欠：缺就诊日期或科别 -2

缺患者姓名、病案号-2（二）主

诉

要求：

1.初诊病人必须写主诉。要求重点突出，简明扼要。

2.同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊、取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。分值：5大缺欠：缺主诉或病史同前 －5小缺欠：主诉描述欠准确 －2（三）现病史

要求：

1.初诊要求必须与主诉相关、相符；能反 映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。

2.复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。

分值：20

大缺欠：缺现病史 -20

小缺欠： 初诊现病史描述与主诉不相关 或主要症状描述不清－4

复诊现病史未描述经过治疗后的效果 及病情变化情况 －4

初诊缺重要的鉴别诊断资料或复诊时未予补充。 －3（四）查

体

要求：1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋