西医综合模拟325

西医综合模拟325一、A型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。

男性，30岁，支气管哮喘14年，2小时前剧烈咳嗽后突感胸痛，进行性呼吸困难，发绀。1.

该患者最可能（江南博哥）的诊断是A.肺大疱破裂B.自发性气胸C.心肌梗死D.喉头水肿正确答案：B

2.

体检时，下列哪项体征最不可能出现?A.患侧胸廓饱满B.患侧语音共振减弱C.患侧叩诊浊音D.心脏移向健侧正确答案：C[解析]支气管哮喘是自发性气胸的基础病变，其诱因常为剧烈咳嗽、大笑等，但有时也可无明显诱因。自发性气胸时，由于患侧积气叩诊常为鼓音，而不是浊音。

女，67岁，反复咳嗽、咳痰25年。近来轻微活动即感气急。血气分析：PaO250mmHg，PaCO260mmHg,pH7.30。3.

该患者病情发展已出现A.Ⅰ型呼吸衰竭B.Ⅱ型呼吸衰竭C.低氧血症D.高碳酸血症正确答案：B

4.

该患者的呼吸功能障碍类型可能为A.通气功能障碍B.换气功能障碍C.弥散功能障碍D.通气/血流比例失调正确答案：A

5.

该患者的治疗，不宜采用A.可待因止咳B.机械给氧C.抗生素D.纠正电解质失调正确答案：A[解析]Ⅰ型呼衰的特点是PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低；Ⅱ型呼衰的特点是PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg，故本例为Ⅱ型呼衰。Ⅱ型呼衰多由肺泡通气功能障碍所致，最常见病因是COPD。该患者不宜给予中枢性镇咳剂止咳，以免痰液滞留肺部，加重感染，使病情恶化。

患者，男，20岁。上感后1周出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查血压160/100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣红细胞(++)，血肌酐125μmol/L。2周后尿少，每日尿量400～600ml，BUN30mmol/L，血肌酐770μmol/L。6.

该患者最可能的诊断是A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾炎正确答案：B

7.

为确诊本病，应首选的检查是A.24小时尿蛋白定量B.查血清C3和ASOC.肾CTD.肾活组织检查正确答案：D

8.

若进行肾活检，其确诊依据是A.电镜下肾小球上皮细胞下驼峰状沉积物B.光镜下肾小球基本正常，近曲小管脂肪变性C.光镜下见肾小球囊内大量新月体D.光镜下内皮细胞和系膜细胞大量增生正确答案：C[解析]①本例刚起病时表现为急性肾炎综合征(起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压)，2周后病情无好转，且肾功能进行性恶化，BUN、CR进行性升高，故诊断为急进性肾小球肾炎。②肾活组织检查可明确诊断。③急进性肾炎的病理特征是肾小球囊内大量新月体形成。“内皮细胞和系膜细胞大量增生”和“驼峰状沉积物”都是急性肾炎的病理特点，“肾小球基本正常，近曲小管脂肪变性”是轻微病变型肾病的特点。

男，45岁，因发热、胸痛住院治疗，查体：心音低沉，可闻及心包摩擦音。心电图：ST段抬高，弓背向上，未见病理性Q波。2周后，呼吸困难加重，心率115次/分，律齐，心音遥远。血压90/70mmHg。肝肋下2横指，质地较软，边缘光滑。下肢浮肿。9.

患者近2周出现的病情变化，提示A.右心衰竭B.肾功能衰竭C.肝功能衰竭D.心脏压塞正确答案：D

10.

病人可能存在的具有诊断意义的体征是A.水冲脉B.交替脉C.奇脉D.滑脉正确答案：C

11.

该患者首选的治疗措施是A.静脉注射洋地黄B.静脉注射速尿C.心包穿刺D.胸腔穿刺正确答案：C[解析]患者早期可闻及心包摩擦音，可确诊为渗出性心包炎。2周后呼吸困难加重，肝脏肿大，下肢浮肿，表明已发生心脏压塞。奇脉是具有诊断意义的体征，是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。对于急性心脏压塞的病人，首要的治疗措施是心包穿刺排液以缓解症状。

男性，52岁，乙肝肝硬化10年。近半月因腹水，不规律服用利尿剂治疗。2天来呼吸深快，昏睡，呼之能醒，可应答，肌张力增高。实验室检查结果示：血K+2.6mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-98mmol/L，血氨140μmol/L，pH7.5012.

导致患者肝性脑病的直接诱因是A.腹水B.黄疸C.低钾性碱中毒D.低血钠正确答案：C

13.

下列哪项体征对本病的诊断最有意义?A.锥体束征阳性B.扑翼样震颤C.轻度性格改变D.肌张力增高正确答案：B

14.

该患者行灌肠时，应首选A.谷氨酸钾B.生理盐水C.肥皂水D.稀醋酸溶液正确答案：D[解析]①请注意：大量反复放腹水是其诱因，但患者本身存在腹水不是诱因。不恰当利尿导致的低钾性碱中毒是其常见诱因，但低血钠不是诱因。②扑翼样震颤是肝性脑病一期(前驱期)、二期(昏迷前期)、三期(昏睡期)都可出现的特异性临床症状。四期患者处于昏迷中，扑翼样震颤不能引出。③氨是促发肝性脑病最重要的神经毒素。氨以非离子型(NH3)和离子型(NH4+)两种形式存在，两者的相互转化受pH梯度的影响。当结肠pH＞6时，NH3大量弥散入血；当pH＜6时，NH3从血液进入肠腔，转变为NH4+随粪排出。因此临床上灌肠时，常选用酸性溶液以使NH3转化为NH4+，而加快NH3的排泄。生理盐水的效果不如稀醋酸溶液。肥皂水为碱性溶液，应禁用。

女性，30岁，月经量多2年半。近来感头晕、心慌。查血常规：Hb80g/L，WBC6.0×109/L，Plt120×109/L。骨髓穿刺检查：粒红比为1:1，红系增生活跃，以中、晚幼红为主，体积较小，胞浆少偏蓝色；粒系、巨核系无明显异常。15.

该患者的贫血类型最可能为A.大细胞性贫血B.巨幼细胞性贫血C.小细胞低色素性贫血D.正常细胞性贫血正确答案：C

16.

本病例最可靠的诊断依据是A.血清铁减少B.总铁结合力增高C.骨髓涂片铁染色无含铁血黄素D.骨髓穿刺检查红系增生活跃正确答案：C

17.

该患者治疗首选A.肌注VitB12B.口服琥珀酸亚铁C.口服叶酸D.输红细胞悬液正确答案：B[解析]患者因月经量过多，导致慢性失血过多，引起缺铁性贫血，属于小细胞低色素性贫血。因此治疗首选铁剂，如口服琥珀酸亚铁。肌注VitB12和口服叶酸是治疗巨幼细胞贫血的措施。缺铁性贫血最可靠的诊断依据是骨髓涂片铁染色无含铁血黄素颗粒，其临床意义要高于血清铁减少、总铁结合力增高和骨髓穿刺检查红系增生活跃等。

患者，女，60岁。糖尿病病史12年。每日进餐规律，主食量约300g。近来用普通胰岛素控制血糖，但早晨空腹血糖多波动在12.0～16.8mmol/L之间，夜间尿糖阳性，白天尿糖全部阴性。18.

本例空腹血糖水平控制不佳的原因，可基本除外A.夜间胰岛素作用不足B.夜间肝糖原输出增加C.黎明现象D.Somogyi效应正确答案：B

19.

为确诊有无Somogyi效应，应作的检查是A.糖化血红蛋白测定B.夜间尿糖测定C.夜间胰岛素水平测定D.夜间血糖监测正确答案：D

20.

该患者较合适的处理为A.减少晚餐进食量B.加用磺脲类降糖药C.加用葡萄糖苷酶抑制剂D.调整胰岛素剂量正确答案：D[解析]采用胰岛素治疗后，早晨空腹血糖偏高的常见原因有：①夜间胰岛素作用不足。②黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加所致。③Somogyi效应：夜间有低血糖，在睡眠中未察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。为了鉴别空腹高血糖的原因，应监测夜间血糖，如夜间多次(于0、2、4、6、8时)测定血糖。患者空腹高血糖若为黎明现象，则应加大胰岛素剂量；若为Somogyi效应，则应减少胰岛素剂量。

男，32岁。突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未诊治。查体：板状腹，压痛、反跳痛(+)，肝浊音界消失。21.

首选的检查方法是A.血生化B.立位腹部X线平片C.血淀粉酶D.腹部B超正确答案：B

22.

决定是否手术治疗，术前最长的观察治疗时间(指上腹剧痛后)是A.1～2小时B.3～5小时C.6～8小时D.10～12小时正确答案：C[解析]①板状腹、肝浊音界消失为消化性溃疡穿孔的典型体征。患者长期胃病史，很可能为消化性溃疡。现突发上腹剧痛2小时，蔓延至有下腹至全腹，板状腹，肝浊音界消失，应诊断为消化性溃疡急性穿孔。为明确诊断，应首选立位腹部X线平片检查，只要发现膈下游离气体，即可确定诊断(B)。血生化、血淀粉酶都不能确诊本病，故不答AC。腹部B超可用于诊断消化性溃疡急性穿孔，但一般不作为首选检查。②对于临床症状轻的空腹小穿孔，可行保守治疗，但若治疗6～8小时后病情无好转甚至加重，应及时中转手术治疗(C)。

患者，男，35岁。左肾和右侧输尿管下段结石各1枚，直径分别约1.3～1.5cm。IVP提示双肾积水。23.

该患者的正确处理为A.左肾体外冲击波碎石→右侧输尿管镜取石B.右侧输尿管镜取石→左肾体外冲击波碎石C.左肾切开取石→左肾造瘘→右侧输尿管镜取石D.右肾造瘘→右侧输尿管镜取石→左肾冲击波碎石正确答案：B

24.

若患者行上述治疗后，出现暂时性肉眼血尿，正确的处理方法是A.给予抗生素静滴B.抗生素+止血药静滴C.利尿剂+持续导尿D.无须特殊处理正确答案：D[解析]双侧上尿路结石的手术原则是：①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石，再处理肾结石。本例患者为左肾结石合并右侧输尿管结石，按此原则，应先取右侧输尿管结石，再取左肾结石。体外冲击波碎石适用于肾结石和输尿管上段结石，输尿管镜取石适用于中、下段输尿管结石。碎石和输尿管镜取石治疗后，多数病人会出现暂时性肉眼血尿，一般无须特殊处理。

男，25岁，半小时前被他人用刀刺伤左前胸。咳血痰，呼吸困难。体检：血压100/70mmHg，P110次/分，R24次/分。左前胸伤口约3cm，少量活动性出血，随呼吸有气体进出伤口的响声，局部皮下轻度气肿。25.

该患者诊断为A.单纯性气胸B.交通性气胸C.张力性气胸D.高压性气胸正确答案：B

26.

患者纵隔的位置是A.偏向左侧B.偏向右侧C.在左侧和中间位之间摆动D.在右侧和中间位之间摆动正确答案：D

27.

对患者的急救措施是A.加压给氧B.输血输液C.用无菌纱布封闭创口D.立即剖胸探查正确答案：C[解析]患者为刀刺伤导致的开放性气胸(即交通性气胸)，急救原则是立即将开放性气胸转变为闭合性气胸，可用无菌纱布封闭创口。开放性气胸患者，呼吸时两侧胸膜腔压力出现不均匀周期性变化，导致纵隔扑动。吸气时，健侧胸膜腔负压加大，纵隔移向健侧；呼气时，纵隔移向伤侧，这种反常运动，称为纵隔扑动，因此该患者的纵膈应在右侧和中间位之间摆动。

患者，男，12岁。间断咳嗽6月，左膝痛2月，偶发热，最高体温T38.0℃。查体：消瘦、跛行。左膝肿胀，局部皮温正常，浮髌试验阳性，屈曲功能稍受限。右膝活动正常。查血常规：WBC1.0×109/L，N0.50，L0.47。ESR67mm/h。28.

该病例首选的检查是A.膝关节穿刺抽液检查B.左膝关节CTC.左膝关节活组织检查D.胸部X线片正确答案：D

29.

最可能的诊断为A.左膝关节结核B.左膝关节化脓性关节炎C.左膝关节肿瘤D.类风湿关节炎正确答案：A

30.

下列治疗措施中，不宜采用的是A.全身化疗B.关节腔内注药C.滑膜切除术D.关节融合术正确答案：D[解析]①儿童发病，长期咳嗽，低热，左膝肿胀，局部皮温正常，浮髌试验阳性。血象WBC不高，但血沉增快，可诊断为左膝关节结核。②由于骨关节结核90%以上来自于肺结核，且该患者长期咳嗽，因此首选的检查是胸部X线片。③由于膝关节是表浅关节，因此绝大多数的滑膜结核病例可行关节腔内注射抗结核药物保守治疗痊愈。若无效，可考虑行滑膜切除。对于晚期全关节结核，可作病灶清除。对于15岁以下的儿童，不能做关节融合术。本例属于早期病例，更不能行膝关节融合术。

二、B型题A、B、C、D是其下两道小题的备选项，请从中选择一项最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或两次。A.Basslm法疝修补术B.Halsted法疝修补术C.McVay法疝修补术D.Shouldice法疝修补术1.

将精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间正确答案：A

2.

将精索置于腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间正确答案：B[解析]①Bassini法疝修补术：将精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。②Halsted法疝修补术：与上法类似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，将精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。③McVay法疝修补术：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。④Shouldice法疝修补术：主要是加强腹横筋膜。

A.静脉造影B.淋巴造影C.静脉氧含量测定D.肢体血流图3.

诊断Buerger病的常用方法是正确答案：D

4.

诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的常用方法是正确答案：A[解析]①Buerger病也称血栓闭塞性脉管炎，是一种累及四肢中小动静脉的炎症性、节段性、周期性、慢性闭塞性疾病。常用肢体血流图、超声多普勒、动脉造影等进行检查。②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者行下肢静脉顺行造影可明确诊断，表现为：深静脉全程通畅，明显扩张，瓣膜影模糊或消失，呈直筒状。

A.大小便功能障碍B.臀部和下肢痛C.直腿抬高试验阳性D.间歇性跛行5.

腰椎椎管狭窄症常表现为正确答案：D

6.

腰椎间盘突出症常表现为正确答案：C[解析]①腰椎椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、椎间孔的狭窄，使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压、间歇性跛行为主要特点。过去曾认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别。②腰椎间盘突出症主要表现为腰痛(发生率91%)、坐骨神经痛(发生率97%)、马尾神经受压(发生率0.8%～24.4%)、直腿抬高试验阳性(阳性率90%)、间歇性跛行(占33%)，因此第二小题的最佳答案为C，而不是A或D。臀部和下肢痛是梨状肌综合征的主要表现。

三、X型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。1.

慢性肾衰竭CFR＜20ml/min时，常出现A.高镁血症B.低磷血症C.低钙血症D.低钠血症正确答案：ACD[解析]由于镁和磷40%经尿液排出，因此慢性肾衰竭少尿期，常合并高镁血症、高磷血症。由于血磷和血钙浓度乘积为40，因此慢性肾衰竭时常有低钙血症。慢性肾衰竭时，尿量减少，水在体内潴留，可导致稀释性低钠血症。

2.

Cushing综合征患者外周血ACTH降低，其病因可能为A.垂体性Cushing病B.肾上腺皮质腺瘤C.异位ACTH综合征D.长期口服泼尼松正确答案：BD[解析]①垂体性Cushing病患者测定血浆ACTH时，清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降。②肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌患者，由于大量分泌糖皮质激素，通过负反馈作用使血浆ACTH降低。③异位ACTH综合征当然ACTH明显增高。④长期口服泼尼松，糖皮质激素增高，通过负反馈调节，使血浆ACTH降低。

3.

关于风湿病的治疗，正确的是A.一旦确诊应早期治疗B.糖皮质激素的作用机制主要是抑制细胞免疫C.改变病情抗风湿药不能消除低度免疫反应D.非甾体抗炎药可改善症状，控制原发病的进展正确答案：ABC[解析]非甾体抗炎药不能控制风湿病的病情发展，但可改善症状。D错，ABC均正确。

4.

气性坏疽的诊断依据是A.伤口周围皮下捻发音B.皮肤表面出现大理石样斑纹C.伤口恶臭，渗出物涂片有革兰染色阳性杆菌D.X线检查显示软组织间有积气正确答案：ABCD[解析]气性坏疽是由厌氧梭状芽胞杆菌所致的特异性感染，其诊断主要依据临床表现：伤口周围皮下可有积气，可触及捻发音。由于局部张力较大，皮肤受压而发白，浅部静脉回流障碍，故皮肤表面可出现大理石样斑