妊娠期高血压疾病患者围术期并发症的预防及麻醉管理

妊娠期高血压疾病患者围术期并发症的预防及麻醉管理目的：探讨妊娠期高血压疾病患者围术期并发症的预防及麻醉管理。方法：58例妊娠期高血压疾病施行剖宫产术的患者，术前对已有潜在危险的病例做好预防性治疗及对症处理。对已出现抽搐、昏迷、肺水肿、心衰的患者采取紧急有效的治疗、控制和抢救处理，术中严密观察和监控，积极维护心、脑、肺、肾等器官功能，维持血液动力学稳定。结果：本组58例患者，中度28例，重度30例。其中24例并发抽搐，血压升高；4例并发抽搐，收缩压≥160mmHg，舒张压≥110mmHg，经术前积极治疗和对症处理，病情稳定2h后行剖宫产术；2例重度患者不仅出现抽搐、昏迷，且并发肺水肿、心衰，行静脉全麻插管后手术，迅速娩出胎儿的同时，作相应的对症处理和抢救措施，1例母婴平安度过危险期，15d后治愈出院；另1例由于入院时病情过于严重，经抢救无效，母婴死亡，余56例均顺利完成手术，母婴健康。结论：积极做好术前准备，积极有效的麻醉管理是围术期并发症发生率下降和提高抢救治疗成功率的关键。[Abstract]Objective：Toinvestigatethepreventionandanesthesiamanagementofperioperativecomplicationsinpatientswithhypertensivedisordersinpregnancy.Method：58patientswithhypertensivedisordersinpregnancyweretreatedwithcesareansection，andtherewerepotentialdangerouscasesbeforeoperation.Preventivetreatmentandsymptomatictreatmentweredone.Tohaveconvulsions，coma，pulmonaryedema，heartfailurepatientstookurgentandeffectivetreatment，controlandemergencytreatment，postoperativecloseobservationandmonitoring，activelyprotecttheheart，brain，lung，kidneyandotherorgansfunctiontomaintainhemodynamicstability.Result：58casesofthisgroup，moderatein28cases，severein30cases.The24casescomplicatedwithconvulsion，bloodpressure.4casescomplicatedwithconvulsion，systolicbloodpressuregreaterthanorequalto160mmHg，diastolicbloodpressuregreaterthanorequalto110mmHg，afterpreoperativetreatmentandsymptomatictreatment，conditionwasstablewithin2hunderwentcesareansection.2casesofseverepatientsnotonlyconvulsions，coma，andpulmonaryedema，heartfailure，intravenousgeneralanesthesiaintubationwasperformedaftersurgery，rapiddeliveryofthefetusand，asappropriatesymptomatictreatmentandrescuemeasures，1caseofmaternalandchildsafelythroughthedangerousperiod，15dwerecuredanddischargedfromthehospital.Anotherexampleoftheadmissionconditionwastooserious，aftertherescueinvalid，maternaldeaths，morethan56casesweresuccessfullycompletedsurgery，maternalandchildhealth.Conclusion：Activeandeffectiveanesthesiamanagementisthekeytotheincidenceofperioperativecomplicationsandthekeytoimprovethesuccessrateofthetreatment.[Keywords]Hypertensivedisordersinpregnancy；Perioperative；Complication；Anesthesiamanagementdoi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.006妊娠期高血压疾病，系指妊娠20周后，由于全身细小动脉痉挛而引起的高血压、蛋白尿、水肿为特征的三联征体征，并伴有全身多脏器的损害；其中妊娠高血压、子痫前期和子痫统称为妊娠期高血压疾病[1]。严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一[1]。1资料与方法1.1一般资料2013年10月-2015年5月笔者所在医院收治妊娠期高血压疾病患者58例，年龄22～38岁，平均（24.6±1.8）岁，平均体重（63.8±6.9）kg，孕周33～40周，其中中度28例，重度30例。其中24例并发抽搐、血压升高，4例并发抽搐，收缩压≥160mmHg，舒张压≥110mmHg，经术前积极治疗和对症处理，病情稳定2h后剖宫产术。1.2方法1.2.1术前准备监测密切监护母婴状态，除常规监测外，重症患者需监测有创动脉压、CVP等。治疗和处理主要为对症处理，镇静、解痉、降压和利尿。（1）镇静：可用地西泮10mg肌肉注射或静脉注射；冬眠合剂：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加10%葡萄糖溶液500ml缓缓静脉滴注。（2）解痉：首选药物为硫酸镁，它有轻度的中枢神经系统抑制作用和血管扩张作用，可松驰子宫肌层，改善子宫血供。首次负荷剂量为25%硫酸镁10mg加于10%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，5～10min推完；继后以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液溶液500ml静脉滴注，1～2g/h。（3）降压：对于收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，需用降压药物。①肼苯哒嗪：每15～20min给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）或40mg加入5%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。有心脏病或心力衰竭者不宜应用此药。②拉贝洛尔：为α、β肾上腺素受体阻断药，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50～100mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。③硝酸甘油：用0.01%硝酸甘油（10mg硝酸甘油加入5%葡萄糖溶液100ml中）静脉滴注开始1μg/（kg·min），观察降压效果，然后调节滴速，一般3～6μg/（kg·min）。（4）利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿或血容量过多且伴有潜在肺水肿者。常用药物有：呋塞米、甘露醇。抢救术前应备好各种抢救设备和抢救药品：如麻醉机、监护仪、吸引器、纤维咽喉镜、气管导管等，各种镇静、止痉、降压、强心及利尿药等，并做好新生儿抢救准备。1.2.2麻醉选择与术中管理硬膜外阻麻醉对于术前经治疗对症处理病情稳定控制，凝血功能正常的产妇，宜选用硬膜外阻滞麻醉。因其可降低母体循环中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平，改善子宫胎盘血供，又可降低血压。术中应注意血流动力学稳定，防止血压骤降。如出现血压下降超过术前对照值30%时，不宜过速输液，以免诱发急性肺水肿，可慎用2.5～5mg麻黄碱静脉注射维持血压[2]。硬-腰联合阻滞麻醉因其麻醉显效快，效果确切，能保证手术时间，又能保留导管，便于术后镇痛。硬膜外麻醉适应证患者，大多可选用硬一腰联合阻滞麻醉[3]。但因其对血流动力学影响较大，故重症、血容量不足及凝血功能异常的患者禁用。静吸复合全麻对于子痫患者处于抽搐状态、昏迷或术前已使用大剂量镇静药物意识恍惚，有出血倾向的患者宜选用全身麻醉[4]。诱导时应避免使用氯胺酮，可用抗高血压药物控制血压。术中如血压过高，可用硝酸甘油静脉滴注，3～6μg/（kg·min）（也可用微量泵静脉注射）。术前应用大剂量镁剂治疗的患者，肌松药应适当减量。控制先兆子痫的进展，控制血压及保护胎儿（1）给予扩容治疗：对于血压骤降者，应保持血压稳定，给予扩容治疗。但输液不能过速、过量，注意晶胶比例，防止诱发肺水肿。可慎用小剂量麻黄碱静脉维持血压。（2）给予MgSO44～6g于15min静脉注射，后以1～3g/h速度静脉滴注，以达到抗惊厥、安宫保胎和轻微的扩血管作用。（3）应用抗高血压药物：血压过高时可用抗高血压药物治疗。①硝苯地平10mg舌下含化；②拉贝洛尔5～10mg一次静脉注射；③肼屈嗪5～10mg一次静脉注射；④硝酸甘油0.2～3μg/（kg·min）静脉滴注。治疗少尿可考虑根据CVP和PA、HCT及有无充血性心力衰竭情况进行输液治疗。控制抽搐发作给予氧气吸入，必要时行气管插管。抗抽搐和惊厥的药物有：（1）硫喷妥钠50～100mg静脉注射；（2）地西泮2.5～5mg静脉注射；（3）咪达唑仑1～2mg静脉注射；（4）MgSO42～4g静脉注射，以后静脉滴注维持；（5）20%甘露醇250ml静脉快速滴注降低颅内压。2结果58例妊娠期高血压疾病患者中，在剖宫产过程中2例重度患者不仅出现抽搐、昏迷，而且并发肺水肿、心衰，经过快速镇静、解痉、降压、利尿和强心治疗，行静脉全麻插管后手术，迅速娩出胎儿的同时，作相应的对症处理和抢救措施。1例母婴平安度过危险期，15d后治愈出院；另1例由于入院时病情过于严重，经抢救无效，母婴死亡。余56例均顺利完成手术，母婴健康。3讨论妊娠期高血压疾病生理病理变化主要是全身细小动脉痉挛，是子痈前期-子痫的基本病变。由于小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷、胎盘梗死、出血而发生胎盘早剥及胎盘功能减退，危及母婴安全；血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC[5]。并发症的防治及处理，具体如下。3.1肺水肿与心力衰竭3.1.1预防：（1）根据患者的情况精确计算和监测进入体内的液体量，防止逾量；（2）已有肺水肿及心力衰竭者，应尽早应用有创法监测血流动力学参数，仔细监测出入量，并观察症状和体征及早治疗和处理；（3）积极治疗原发病。3.1.2急救处理：（1）对呼吸困难出现严重低氧血症和高碳酸血症者，均应作气管插管，行机械通气以改善通气功能。（2）必要时应用CPAP或PEEP通气模式。（3）降低心脏前负荷：①患者取半卧位。②给予硝酸甘油。③呋噻米10～20mg一次静脉注射，总量可达40～80mg，插入导尿管记录尿量。④吗啡2mg静脉注射，总量可达5～10mg，此时必须注意呼吸抑制情况，做好辅助呼吸准备。（4）进行动脉血气检查和ECG检查。（5）加心肌收缩力：①停用心肌抑制药。②进行侵入法血流动力学检查。③给予强心药，如多巴胺3～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）或氨力农，先给0.75～15mg负荷量于30min静脉注射，以5～15μg/（kg·min）静脉滴注。④若出现支气管痉挛，则给予氨茶碱5mg/kg，缓慢静脉注射，以后用0.5mg/（kg·h）静脉滴注，可以降低血管阻力[6]。3.2HELLP综合证HELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命[7]。3.2.1临床表现典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压>140mmHg，舒张压20.5μmol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容0.005～0.015。（2）肝酶升高：血清谷草转氨酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。（3）血小板减少：血小板<100×109/L，根据血小板减少程度将HELLP综合征分三级：I级：血小板计数≤50×109/L；Ⅱ级：50×109/L<血小板计数<100×109/L；Ⅲ级：血小板计数≥100×109/L。3.2.3HELLP综合征的处理（1）控制病情、预防及控制出血：①肾上腺皮质激素：可增加血小板，改善肝功能，稳定病情，使尿量增加，平均动脉压下降，并可促进胎儿肺成熟。常用地塞米松10mg静滴，1次/d，②输注血小板：血小板≤50×109/L或注射部位自发性出血时应输注血小板，但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。③输注血浆：用新鲜血浆置换患者血浆，可减少毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子对孕妇的损害，同时可降低血液黏稠度、补充血浆因子等，对未发生并发症的患者有良好效果[8]。（2）麻醉选择及处理：①血小板减少有局部出血危险，故阴部阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉及硬脊膜腰外腔阻滞麻醉禁忌，宜采用局部浸润麻醉或全身麻醉。②治疗HELLP综合征的同时，积极治疗原发病，如妊娠期高血压疾病等。（3）凝血功能异常的处理：补充血容量和凝血因子，可输入新鲜血液有效补充血容量及凝血因子。应用肝素可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用。禁止在有显著出血倾向或纤维溶亢进阶段使用。抗纤溶治疗：常用药物为抑肽酶