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文档简介

医疗纪录与档案管理制度第一章总则第一条为规范医疗纪录和档案的管理，确保医院病案质量和信息安全，提高医疗服务质量和效率，依据国家相关法律法规，订立本医院医疗纪录与档案管理制度（以下简称“本制度”）。第二条本制度适用于本医院内全部医疗机构、部门和人员的医疗纪录和档案的管理工作。第三条医疗纪录包含电子版和纸质版两种形式，医院将实施电子医疗纪录管理，纸质版作为电子版的增补。第四条医疗纪录和档案的管理应遵从医疗保密和隐私保护原则，保证合法、安全、真实、完整、可靠。第五条医院设立病案室，特地负责医疗纪录和档案的管理工作，并指定专人负责。第二章医疗纪录管理第六条医疗纪录应及时、准确、完整地记录患者的诊疗信息，包含病情信息、诊断记录、治疗方案、医嘱和手术记录等。第七条医院应采用电子医疗纪录系统进行诊疗信息的记录和管理，确保医疗信息的安全和可追溯性。第八条医疗纪录必需由负责诊疗的医生依照相关规定填写，并经过患者本人或患者家属签字确认。第九条医院禁止随便更改医疗纪录，如需更改，应依照规定的流程进行，同时记录原始信息和更改的原因，并征得相关责任人的看法。第十条医院应定期对医疗纪录进行质量检查和评估，确保医疗纪录的规范性和真实性。第十一条对于不符合规定要求或存在疑问的医疗纪录，医院应及时进行核查和整改，并对相关责任人进行追责和教育。第三章档案管理第十二条医院建立档案管理系统，对患者的电子档案和纸质档案进行统一管理。第十三条医院应对患者的电子档案进行备份和加密存储，确保档案的安全性和可靠性。第十四条医院禁止私自销毁患者档案，如有需要销毁档案，应依照规定的程序进行，并记录销毁的原因和过程。第十五条医院应依照规定的时间长度保存患者的电子档案和纸质档案，超出规定时间后，经过合法程序销毁无效档案。第十六条医院应对档案管理工作进行定期检查和评估，确保档案管理的规范性和有效性。第十七条医院禁止向无关人员以及未经授权的人员供应患者档案信息，对档案信息的外传和泄露，将追究相应责任。第四章监督与教育第十八条医院设立医疗纪录与档案管理监督和质控小组，负责对医疗纪录和档案管理工作进行监督和质控。第十九条医院定期组织医疗纪录和档案管理相关的培训和教育活动，提高医务人员的规范性意识和知识水平。第二十条医院对医务人员进行医疗纪录和档案管理工作的绩效考核，对于工作表现良好的人员予以嘉奖，对于工作不达标的人员予以相应的惩罚和教育。第二十一条对于有意违反医疗纪录和档案管理制度的人员，医院将追究其相应的法律责任，并记录其违规行为。第五章附则第二十二条本制度自颁布之日起施行。第二十三条本制度由医务部负责解释。第二十四条对本制度的修

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