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新生血管性年龄相关性黄斑变性Forinternaluseonly1免责声明：本幻灯可能涉及未在中国批准的处方信息，仅供内部学习，不得应用于产品的推广及商业交流。法瑞西单抗目前在中国还未上市。罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。避免因任何不当使用而给公司造成任何损害或其它不良影响。如遇外部专业人员索取未经批准处方信息，请联系：医学信息团队（MI）：China.mi@择7内容概要1 年龄相关性黄斑变性(AMD)背景介绍nAMD的诊断与治疗3参考文献4AMD,age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性2 新生血管性AMD(nAMD)背景介绍23年龄相关性黄斑变性(AMD)Section1AMD定义：临床症状年龄相关性黄斑变性(AMD)是黄斑区1发生的慢性进展性病变。它是导致50岁以上人群中中央视力丧失的主要原因²。早期和中期AMD的主要特征是在Bruch’s膜和视网膜色素上皮层之间逐渐累积的细胞外沉积物——玻璃膜疣3。脉络膜RPE感光细胞脉络膜毛细血管Bruch’s膜玻璃膜疣正常生理结构 早期AMD眼底彩照上，玻璃膜疣表现为黄色的斑点玻璃膜疣:由细胞外沉积物构成，主要来源为视网膜色素上皮细胞(RPE)的分泌物，由脂质和蛋白质组成。可分为软性和硬性，软性玻璃膜疣是AMD的诊断依据之一。4AMD,age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞AMD,age-relatedmaculardegeneration,年龄相关性黄斑变性AMD是视力障碍及致盲的主要原因AMD的总体患病率预计将从2014年的1.7亿上升到2020年的1.96亿，2040年将达到的2.88亿4全球大约有1.7亿AMD患者4AMD是造成视力丧失的第三大主要原因1-4*全球预计有2.53亿人有远距离视力障碍，其中超过1000(4.1%)是由于AMD引起的2预计到2040年，AMD的全球患病率将增长至2.88亿4 预计2020到2040年间，晚期AMD(视力威胁阶段)的患病率将从1100万增长至1900万4。5AMD的危险因素增加AMD患病风险的危险因素：AMD的患病率会随着年龄的增长而增加，并且在75岁以上人群，中晚期AMD的患病率显著提高5直系兄弟姐妹中有AMD病史的人群中，发生AMD的风险要比普通人群高4倍以上6吸烟使AMD发生的风险增加2倍36-7，而且呈剂量相关性，患病风险随所吸烟的包数*年数的增加而增加相比较于非洲或者亚洲血统，AMD更常见于有欧洲血统的人群中4年龄家族史吸烟 种族6AMD,age-relatedmaculardegeneration,年龄相关性黄斑变性•玻璃膜疣是早中期AMD的标志性改变1-3•早期AMD：黄斑区有小的或中等大小的玻璃膜疣，有轻度或没有色素上皮异常•中期AMD：有广泛的中等大小的玻璃膜疣，或有一个大玻璃膜疣（直径≥125μm）早期AMD及中期AMD活化的小胶质细胞玻璃膜疣活化的巨噬细胞衰亡的感光细胞衰亡的RPE细胞病程进展7AMD的分类(疾病病程)新生血管性AMD(nAMD)，以血管渗透性增加以及新生血管形成特征1-3，nAMD可与GA同时发生在一眼中1-3地图样萎缩(GA)，以感光细胞和视网膜色素上皮细胞的丧失和Bruch’s膜和脉络膜毛细血管的破坏为特征8晚期AMDGA nAMD新生血管视网膜下液视网膜内液活化的小胶质细胞2AMD,age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性；nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性；GA,geographicalatrophy地图样萎缩•所有的AMD都是从干性开始的，90%的AMD患者是干性AMD。•干性AMD表现为黄斑区玻璃膜疣，RPE和感光细胞萎缩。•双眼可同时发病。黄斑部未见瘢痕、出血或其他液体渗漏。•患者的中心视力逐渐缓慢丧失。干性AMD(非渗出性或萎缩性)8AMD的分类(病理特征)湿性AMD(新生血管性或渗出性）•10%的干性AMD患者会继续发展为湿性AMD。•湿性AMD表现为脉络膜新生血管(CNV)，异常的新生血管渗漏出血液、体液、脂质和蛋白质，破坏视网膜正常结构。•不及时接受治疗，会导致瘢痕组织形成，导致视力永久性丧失。AMD,age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性；RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞；CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管23AREDS分类AMD,age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性;AREDS，TheAge-RelatedEyeDiseaseStudy年龄相关性眼病研究；PPP,preferredpracticepattern美国AAO眼科临床指南AREDS分类方法将AMD分为四期，美国眼科临床指南(PPP)建议基于AREDS分类方法来确定AMD治疗方案9。AREDS是一个在1992年至2006年期间施行的前瞻性、多中心、随机的临床研究，设计用于评价年龄相关性白内障和AMD的自然病程和其危险因素，以及维生素和矿物质对于这两种疾病的治疗效果9。疾病进展I期无AMD II期早期AMD III期中期AMD小玻璃膜疣(＜63μm）中等玻璃膜疣(63~124μm）大玻璃膜疣(≥125μm）IV期晚期AMD有至少一项新生血管性黄斑病变*累及黄斑中心凹的地图样萎缩新生血管性眼底病变（眼底彩照）17脉络膜新生血管渗出性视网膜脱离 出血性视网膜脱离视网膜硬性渗出 视网膜下及RPE层下纤维血管增值 盘状瘢痕新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)Section29nAMD概述•脉络膜毛细血管通过Bruch’s膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下，形成脉络膜新生血管•由于新生血管本身结构特点决定必然会发生渗漏和出血，形成nAMD，导致局灶性视网膜脱离和视力丧失10•nAMD是一个进展性的过程，并且是造成绝大多数AMD视力不可逆损伤原因10nAMD是一种晚期形式的AMD，其特征在于新生血管——脉络膜病理性血管增生10正常生理结构黄斑黄斑RPE神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层感光细胞层Bruch’s膜脉络膜血管层nAMD新生血管和出血玻璃膜疣沉积物脉络膜新生血管功能失调的RPE破裂的Bruch’s膜玻璃膜疣沉积物10nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞nAMD是一种多因素疾病，是多种病理生理因素的复合过程缺氧导致驱动CNV的促血管生成因子上调11RPE细胞的氧化应激损伤以及相关的免疫反应与促血管生成因子的产生有关1血管生成信号促使新血管的生成，也可以穿透RPE层并发生液体渗出导致不可逆的视觉丧失1,2。组织变性，炎症和缺氧，促血管生成因子的释放10-1111nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞nAMD的分类(按CNV解剖部位)旁中心凹型距黄斑中心凹200–2500mm近中心凹型距黄斑中心凹1–199mm中心凹下型正位于黄斑中心凹下该图像为黄斑部F荧光素血管造影FFA检查结果按CNV的解剖位置，距离黄斑中心凹（黄斑中心无血管区）的距离进行分类：12nAMD,neovascualrage-relatedmaculardegeneration,新生血管性年龄相关性黄斑变性CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管FFA,fundusfluoresceinangiography荧光素眼底血管造影术根据FFA的充盈特征分为隐匿型和经典型12血管和积液限制在RPE层下方，导致RPE层和感光细胞层扭曲血管穿透RPE层并进入感光细胞层脉络膜充盈特点:荧光素的渗漏在晚期成像而不是早期成像中呈现出模糊的图像1013nAMD的分类(按CNV类型-FFA表现)通过荧光素染剂的注射，可以观察到CNV的高荧光反应，并且由于染剂从新生血管渗漏，荧光会随着时间范围逐渐扩大并增强12隐匿型CNV(OCT分类中称为1型) 经典型CNV(OCT分类中称为2型)充盈特点:早期成像表现为边界清晰的高荧光，晚期成像中可见渗出边界的荧光10脉络膜nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性；CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞；OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描FFA,fundusfluoresceinangiography荧光素眼底血管造影OCTimaging2,3OCT是一种非侵入性检查，可实现视网膜横截面结构的高分辨率的成像13nAMD的分类(按CNV类型-OCT表现)14CNV位于RPE下方 CNV穿过RPE层至神经上皮下 同时有1型和2型表现 疑似息肉样脉络膜血管病变•CNV位于RPE层下方，尚未突破RPE层，对应隐匿型CNV1,2•可产生纤维血管或浆液性PED•CNV突破RPE层进入视网膜下区域，对应经典型CNV1,2•大多数情况可见视网膜下的高反射性病变•CNV在RPE下方间隙生长，同时突破RPE层进入到视网膜下区域生长2•特征表现为视网膜下和/或视网膜内积液，呈现局灶性RPE层缺损•视网膜内层的脉络膜毛细血管网末端出现囊样膨出，伴有浆液性或出血性RPE层脱离3•临床表现为毛细血管网络末端息肉样结构（圆顶状的突起）1型（RPE下型） 2型（视网膜下型） 3型（1/2混合型） RAP PCV视网膜内血管瘤样增生•一种特殊形式的隐匿型CNV，与黄斑旁视网膜内和邻近的毛细血管增生有关•ICGA是确诊RAP的手段，表现为局限性高荧光nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性；CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管；RPE,retinalpigmentepithelium视网膜色素上皮细胞；RAP,angiomatousproliferation视网膜血管瘤样增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉样脉络膜血管病变；OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁绿血管造影MNV分型（新命名方式）新命名是基于近年OCT和OCTA对新生血管性AMD的认识提出的共识14。15nAMD,neovascualrage-relatedmaculardegeneration,新生血管性年龄相关性黄斑变性；CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管；MNV,macularneovascularization黄斑新生血管；RAP,angiomatousproliferation视网膜血管瘤样增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉样脉络膜血管病变命名委员会主要参与者是美国黄斑学会和法国联邦黄斑学会的医生，共识将nAMD改称为黄斑新生血管病（MNV），分为1型、2型、3型共3个亚型。国际命名研究组将术语CNV修改为MNV。中华眼底病杂志2022年2月刊MNV分型1型：对应旧术语中隐匿型CNV或1型CNV+息肉样脉络膜血管病变(PCV)2型：对应旧术语中经典型CNV或2型CNV+1/2混合型CNV或3型CNV3型：对应旧术语中视网膜血管瘤样增生(RAP)•RAP不属于脉络膜起源的新生血管，起源于视网膜内毛细血管，不符合旧术语中脉络膜新生血管CNV的定义。nAMD的诊断和治疗Section318nAMD的诊断流程（AAO指南）初步检查19裂隙灯检查采用裂隙灯联合前置镜行眼底检查（双眼），怀疑AMD并发现CNV和相关的渗漏。影像检查FFA（金标准） OCT（随访） ICGA（鉴别诊断）如怀疑CNV存在，则需进一步影像检查nAMD诊断的金标准，明确CNV的存在。尤其有利于确定CNV的大小，形态，位置以及检测治疗效果。随访治疗效果的最基本手段。确定视网膜厚度，CNV厚度和黄斑水肿，视网膜下液和RPE脱离的范围。界定某些隐匿性CNV的边界，适用于存在视网膜下出血或者渗出时。与FFA相比，ICGA能更好地显出RAP和PCV的病变。nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性；CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管；RAP,angiomatousproliferation视网膜血管瘤样增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉样脉络膜血管病变；OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁绿血管造影;FFA,fundusfluoresceinangiography荧光素眼底血管造影；AAO：AmericianAcademyofOphthalmology美国眼科学会病史症状(视物变形，视力下降)，眼病史，全身病史，家族史，社会史全面眼科检查双眼最佳矫正视力，双眼眼压，Amsler方格表等EURETINA,EuropeanSocietyofRetinaSpecialists;欧洲EURETINA年龄性黄斑变性指南;nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性;BCVA,Bestcorrectedvisualacuity最佳矫正视力;IOP,intraocularpressure眼压;OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描;FFA,fundusfluoresceinangiography荧光素眼底血管造影;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁绿血管造影nAMD的患者管理流程(EURETINA指南)诊断流程患者病史临床检查 患者的自我监测使用OCT和黄斑区FFA/ICGA检测以确诊疑似nAMD的患者20•患者常为50岁以上人群•患者是否有AMD的家族史•患者社会史（尤其吸烟史)•标准化BCVA检测•双眼黄斑区的间接眼底镜检查•至少每6个月一次的IOP检测教育患者应在常规随访之间自我检测视力情况和Amsler方格表治疗抗VEGF药物治疗 光动力疗法 激光光凝21激光光凝光动力疗法•在玻璃体腔内注射抗VEGF药物，通过升高的VEGF水平抑制血管的生成13,15•nAMD的一线治疗13,15nAMD治疗方案总结•静脉输注光敏剂（可在新生血管中积累）用特定波长的光照射激活光敏剂13,16•产生活性氧破坏新生血管13,16•激光针对活动性CNV区域内的异常血管•通过激光光凝破坏异常血管13,15,17•显著的视觉收益或视觉维持•良好的安全性•CNV的标准治疗方式•靶向破坏新生血管，不损伤上方视网膜和既有血管•在PCV中，治疗结果优于抗VEGF单药治疗•预防nAMD中旁中心凹型CNV的严重视力丧失•适用于孕妇•缺乏预测性指标•患者需频繁的注射和随访•患者难以长期坚持药物注射•约有1%发生视力永久性的恶化，在隐匿型中的发生率约为5%•国内目前缺少光敏剂用于治疗•视力获益较差•破坏周围健康组织风险•CNV复发率高•视力获益较差抗VEGF药物治疗优点缺点nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性;VEGF,Vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子;PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉样脉络膜血管病变;CNV,choroidalneovascularization脉络膜新生血管nAMD的疾病负担•nAMD是发达国家老年人致盲主要原因。•随着人口老龄化，我国老年性黄斑变性患者日益增多，已成眼科防盲研究的重点课题之一。•进行性损害视力，严重影响老年人生活质量，生活质量QoL与其他重大疾病患者相似2-4。•关于AMD对生活质量的影响，临床眼科医生存在低估的情况。•不可忽视的经济负担和治疗压力。•nAMD的患者需要频繁的监测随访和多次治疗以达到最佳视力结果1-4。•护理成本高昂，频繁的检测随访和治疗不仅给患者，也给其护理人员都带来了巨大负担。•由于患者视力受限，对护理人员也有更高的要求。22nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性23nAMD的现状与挑战在我国，由于人口老龄化，nAMD发病率呈逐年上升趋势，已成为危害我国老年人视力最主要的眼病之一。医生对AMD的干预方式认识尚不充分，眼底病医师与普通眼科医师，各地区医院，各级层医院对该病的认知诊断存在差距。干性AMD及地图状萎缩的病理过程尚不完全清楚。目前对干性AMD还没有有效的治疗方法。湿性AMD目前治疗主要为玻璃体内注射抗VEGF药物，需要更多新型MoAs靶向途径以提供更好治疗疗效和持久性的可能性。nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年龄相关性黄斑变性;VEGF,Vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子24参考文献Section4参考文献1. Mehta,S.,2015.Age-relatedmaculardegeneration.PrimaryCare:ClinicsinOfficePractice,42(3),pp.377-391.2. deJong,EikoK.,MaartjeJ.Geerlings,andAnnekeI.denHollander."Age-relatedmaculardegeneration."Geneticsandgenomicsofeyedisease(2020):155-180.3. Mitchell,Paul,etal."Age-relatedmaculardegeneration."TheLancet392.10153(2018):1147-1159.4. Rein,DavidB.,etal."Forecastingage-relatedmaculardegenerationthroughtheyear2050:thepotentialimpactofnewtreatments."Archivesofophthalmology127.4(2009):533-540.5. Seddon,JohannaM."Maculardegenerationepidemiology:nature-nurture,lifestylefactors,geneticrisk,andgene-environmentinteractions–theWeisenfeldAwardLecture."Investigativeophthalmology

&visualscience58.14(2017):6513-6528.6. Slevin,Mark,etal."NewVEGFantagonistsaspossibletherapeuticagentsinvasculardisease."Expertopiniononinvestigationaldrugs17.9(2008):1301-1314.7. Evans,J.R.,A.E.Fletcher,andR.P.L.Wormald."28000Casesofagerelatedmaculardegenerationcausingvisuallossinpeopleaged75yearsandaboveintheUnitedKingdommaybeattributabletosmoking."BritishJournalofOphthalmology89.5(2005):550-553.8. Kaszubski,Patrick,etal."Geographicatrophyandchoroidalneovascularization

inthesameeye:areview."Ophthalmicresearch55.4(2016):185-193.9. Age-RelatedEyeDiseaseStudyResearchGroup."Arandomized,placebo-controlled,clinicaltrialofhigh-dosesupplementationwithvitaminsCandE,betacarotene,andzincforage-relatedmaculardegenerationandvisionloss:AREDSreportno.8."Archivesofophthalmology119.10(2001):1417-1436.参考文献10.MvanLookerenCampagne,Menno,etal."Mechanismsofage‐relatedmaculardegenerationandtherapeuticopportunities."TheJournalofpathology232.2(2014):151-164.deJong,EikoK.,MaartjeJ.Geerlings,andAnnekeI.denHollander."Age-relatedmaculardegeneration."Geneticsandgenomicsofeyedisease(2020):155-180.11.Potente,Michael,HolgerGerhardt,andPeterCarmeliet."Basicandtherapeuticaspectsofangiogenesis."Cell146.6(2011):873-887.12.Co