宫颈癌护理查房

教学(jiāoxué)查房案例2016-8-18共三十六页查房(cháfánɡ)病例-宫颈癌指导老师：饶利红组员：陈小莹杨盈盈(yínɡyínɡ)吕珊珊吴子利

共三十六页查房(cháfánɡ)教案查房(cháfánɡ)题目

：宫颈癌查房对象

：

00496085

庄彩宜查房目标：1.掌握宫颈癌的定义。2.掌握宫颈癌的分期临床表现及治疗方法。3.了解宫颈癌的病因病理。4.了解宫颈癌的转移途径。5.熟悉宫颈癌的护理措施。重点分析内容：1.重点分析宫颈癌患者的护理如：术前护理、术后护理，护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题。2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范。3.健康教育是否到位，效果如何。Company

Logo共三十六页查房(cháfánɡ)教案拟提的问题：1.什么是宫颈癌？2.宫颈癌的临床表现？（症状、体征）3.宫颈癌的分期有哪些？4宫颈癌的术前术后护理有哪些？5宫颈癌的转移途径(tújìng)？小结:

通过PBL结合业务查房掌握宫颈癌的定义和临床特征，宫颈癌的分期，掌握宫颈癌治疗原则、护理要点，熟练掌握宫颈癌患者术前术后护理，了解其病的手术治疗方法。Company

Logo共三十六页患者，女性，59岁，于8-812:44步行入院，平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常(zhèngcháng)，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊拟“1.宫颈Ca：早润

2.绝经”收住入院。

初始评估：神志清，精神可，T:36.8℃，P：70次/分，R:19次/分BP:132/72mmHg

病情(bìngqíng)介绍共三十六页体检(tǐjiǎn)发现“宫颈病变”半月余。

患者平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊(ménzhěn)拟“1.宫颈Ca：早润

2.绝经”收住入院。

发病来，患者神志清，精神可，胃纳可，大便黄软，小便清长，体重无明显改变。主诉：现病史：共三十六页患者过去体质良好。疾病史:否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史、脑血管病史。无传染病史。未曾接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。无手术史。无外伤(wàishāng)史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。与本病相关病史:无。P70次/分R19次/分BP132/72mmHgT36.8℃。神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部外型平坦，无蠕动波，无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下剑突下未及，肝区无叩痛，双下肢浮肿（-），神经系统阴性。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，少许白色分泌物；宫颈：重度糜烂，略萎缩，质地中，无举痛；子宫(zǐgōng)体：子宫(zǐgōng)前位，略小，无压痛，双侧附件区可扪及增厚，无压痛。既往史：查体：共三十六页

辅助(fǔzhù)检查：

实验室检查：HPV（2016.07.1920160718WSBO56）：HPV-16(高危型）阳性，其均阴性。血型鉴定：(2016.07.23泰顺人民医院检查号：2016723NCGO030)：Rh(D)血型：阳性，白细胞：阳性（1+）。特殊检查：B超（2016.07.18

泰顺人民医院

检查号：U247641）：绝经后子宫，子宫肌瘤（经阴道扫查：子宫缩小，内膜线不清，肌于宫体后壁可见一个大小约25*20mm的低回声肿块，边界清，内部回声欠均匀，CDFI示内部可见血流信号，双侧卵巢显示不清。）病理检查：病理报告（2016.08.08

本院）：（宫颈）CINIII级，局部浸润，建议宫颈锥切后确定浸润范围。（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级共三十六页实验室检查：白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；大生化(shēnɡhuà)（住）（2016/8/09)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L；电解质（急)（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%共三十六页病程(bìngchéng)发展：02-1613:13病人，女性，57岁，于8：24步行入院，拟“卵巢囊肿”收住。入院时精神佳，表情自然，沟通良好，未见明显异常表现。主诉无腹痛、腹胀，阴道无流血。嘱患者注意休息，保持心情舒畅，加强营养。如出现腹痛、阴道流血即按铃告知护士血压：132/72mm/Hg护理措施与健康指导：安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,心理护理,个人卫生指导08-0816:23医嘱：二级护理，普食，阴道灌洗(ɡuànxǐ)上药bid（明起）。08-0917:30患者精神状态佳，今医嘱予吲哚美辛栓50mgst塞肛后送门诊行LEEP术。白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；嘱患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤，尽量避免挠抓外阴部，防止皮肤破损。，现患者主诉无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无阴道流血，阴道塞纱布24小时取出。嘱保持外阴清洁。08-1017:00患者精神良好，面色正常，阴道塞纱布24小时已取出，无阴道流血，无诉腹痛、腹胀，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，四肢肌力正常，大生化(住)(2016/8/91)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L，医生已查阅。氯化钾缓释片1000mgqd口服。嘱：患者注意安全，保持外阴清洁，多进食清淡、易消化饮食和含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁等食物。共三十六页

08-1315:07患者定下周一下行腹腔镜下子宫切除术，术前禁食8小时、禁饮4小时,已备“同型Rh同型”悬浮红细胞2U,已予常规术前准备及相关注意事项宣教，介绍疼痛尺的使用。

08-1422:48患者诉难以入睡，医嘱予艾司唑仑片1mgst口服。嘱注意休息，减少日间睡眠。

08-1500:16患者已入睡。

08-1513:32患者拟定今行“腹腔镜下子宫切除术”，术前准备已毕，现送交手术室。

08-1516:50患者今下午在全麻下行“腹腔镜下子宫全切除+双侧附件切除术+盆腔黏连松懈术”。现返回病房(bìngfáng)，面色正常，精神状态软，手术创口敷料干燥，留置尿管在位、通畅，引流出约100ml尿液，色清，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，下肢感觉运动已恢复，肤温、肤色正常，无肢体肿胀，腓肠肌无压痛。静脉镇痛泵在位，穿刺点无异常，导管通畅，固定妥当，连接处紧密，处于开启状态，现患者NRS疼痛评分0分，诉无恶心、呕吐等不适，指导患者镇痛泵给药按钮使用方法、何时按压按钮，嘱患者保持穿刺部位干燥、避免导管滑脱，出现不良反应及时通知护士。共三十六页

08-1517:00术后医嘱:一级护理，禁食6小时后改流体，心电监护*16小时，给氧3L/min*8小时，留置尿管24小时，气压治疗(zhìliáo)（肢体气压治疗(zhìliáo)）qd(≥3部位)。

08-1517:20血压149/75

08-1517：50血压148/70

08-1518:50血压145/73

08-1520:50患者面色正常，精神软，手术创口敷料干燥，尿管在位，固定妥善，引流畅，已协助给予翻身，查尾骶部皮肤完整。

08-1611:45患者面色正常，精神状态软，查创口敷料干燥，腹软，无诉乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，查四肢肌力正常，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，静脉镇痛泵在位，处于开启状态，双下肢无压痛，诉肛门已排气，无腹痛、腹胀等不适。今予拔除尿管，先小便已自解，畅。电（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%；医生已查阅。今医嘱予氯化钾缓释片1000mgtid口服，改II级护理，改半流。嘱心情放松，多进食含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁，保持外阴清洁，勤翻身，指导下床活动。

护理措施与健康指导：会阴护理2次/天，安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,术后宣教，心理护理,个人卫生指导。

共三十六页08-1706:45电解质（急)（2016/8/17)：钾：4.0mmol/L；嘱患者心情放松，进清淡(qīngdàn)、易消化饮食。共三十六页Company

Logo

什么(shénme)是宫颈癌？

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50~55岁。近年来由于生活方式的改变，30岁以下的妇女发病率呈上升趋势(qūshì)。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈脱落细胞学筛查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。共三十六页1.病毒感染高危型HPV持续(chíxù)感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。病因(bìngyīn):≥共三十六页Company

Logo疾病机理

分类及病理变化：依肿瘤的外观形态分类：外生型（最常见(chánɡjiàn))、内生型、溃疡型和颈管型。共三十六页分类(fēnlèi)及病理变化:按组织学分类：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。（1）鳞癌

按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。（2）腺癌

占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。（3）腺鳞癌

占宫颈癌的3%～5%。是由储备(chǔbèi)细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。共三十六页癌前病变：又称宫颈上皮内瘤病变（CIN)，是一组病变的统称(tǒngchēng)，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈侵润癌：分为早期侵润癌及宫颈侵润癌。按病变发展(fāzhǎn)过程分类：共三十六页

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及(lěijí)阴道壁，极少向上由宫颈管累及(lěijí)官腔；癌灶向两侧扩散可累及(lěijí)宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)ca转移途径：共三十六页宫颈癌的临床(línchuánɡ)分期共三十六页早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：1.症状（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量(dàliàng)米汤样或脓性恶臭白带。（3）晚期癌的症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。临床表现共三十六页

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成(xíngchéng)溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成(xíngchéng)冰冻状盆腔。2.体征共三十六页1.宫颈细胞学检查是目前最常用、最有效的早期发现宫颈癌的普查方法，应在子宫颈取材。2.高危型HPVDNA检测为细胞学意义未明的宫颈非典型鳞状细胞(ASCUS)是进行高危型HPVDNA检测，阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检查。3.阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查为(ASCUS)并高危HPVDNA监测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL)及以上者，行阴道镜检查。4.宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5.宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用(cǎiyòng)冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。辅助(fǔzhù)检查共三十六页根据病史、症状、妇科检查或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。鉴别诊断(zhěnduàn)：1.宫颈良性病变宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等；2.宫颈良性肿瘤宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；3.宫颈恶性肿瘤原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。诊断(zhěnduàn)：共三十六页子宫癌合并妊娠较为少见，病人可因先兆流产或产前出血而就诊，阴道涂片及活体组织检查可确定诊断，早孕妇女如有阴道流血应常规窥器检查宫颈，以及作宫颈刮片细胞学检查。妊娠对子宫颈癌的影响，妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加，可能促进癌瘤的转移；且在分娩时会发生癌瘤扩散，严重出血及产后感染，妊娠时由于受雌激素影响，宫颈移行(yíxínɡ)带细胞增生活跃，可类似原位癌病变，但还有定向分化，极性还保持，这些变化产后均能恢复，妊娠期也可能合并原位癌，产后不能恢复，应仔细区别。并发症共三十六页根据临床分期、患者(huànzhě)年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。治疗(zhìliáo)原则共三十六页手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。2.放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜(shìyí)手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。1.手术(shǒushù)治疗共三十六页手术病人的护理：术前准备：（1）检查:协助病人做好各项术前检查，并告知其做这些术前检查的必要性。手术日术前为病人测量体温、呼吸、脉搏、血压，并记录在体温单上。术前准备配血量达到800-1000ML。（2）皮肤护理：术前一日，让病人修剪指甲、洗澡、告知患者一切佩戴物品和内衣不能携带和穿戴，只穿病号服和佩戴腕带，如有假牙和假发不能携带。备皮，避免术后切口感染。（3）导尿：术前留置导尿并接引流袋，对精神过度(guòdù)紧张者应做好解释，消除紧张情绪，取得合作。导尿时插管动作要轻柔，并严格执行无菌技术操作，防止尿路感染

护理(hùlǐ)措施共三十六页（4）肠道准备：患者手术前进食易消化的高蛋白、高纤维素食物。手术前禁食8小时禁饮4小时，以免术中恶心、呕吐引起窒息及吸入性肺炎。手术前晚行清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。（5）心理护理：及时了解患者的心理变化(biànhuà)，以热情的态度、亲切的语言与之交谈，做好耐心细致的解释工作。告诉她们手术的必要性和预后的情况，介绍手术的方法及注意事项，使病人减轻心理压力，保持乐观的情绪，树立治愈的信心。护理(hùlǐ)措施共三十六页术后护理：每半小时到一小时观察并记录生命体征及出入量1次，平稳后改4小时测量一次。注意保持导管、腹腔各种引流管的通畅，观察引流液的性状及量。通常按医嘱于术后48~72h后拔除引流管，术后7~14d，甚至21d拔除尿管。拔除尿管前3d开始夹闭导尿管，每2~3h定时开放一次，训练膀胱功能，促使恢复正常的排尿功能。拔管后嘱病人1~2h排尿一次，排尿后测残余尿。如残余尿连续(liánxù)3次在100ml以下，可拔除尿管。如残余尿超过100ml，及时给病人再次留置尿管3~5d，再行拔管，测残余尿，直至残余尿在100ml以下。护理(hùlǐ)措施共三十六页化疗病人的护理：注意观察放疗的不良反应。放疗是宫颈癌的主要治疗方法，疗效高，危险少。避免化疗药物漏在血管外，若遇此情况，除了由专科护理人员进行处理外，家属可冰敷局部，切忌热敷，放疗的患者应注意照射皮肤的护理，保持局部皮肤清洁干燥，禁贴胶布和涂抹刺激性药物，避免照射皮肤受机械物质刺激，避免阳光照射，若溃疡已结痂，痂皮不能用手抠除。放化疗如白细胞或血小板低于正常值时，尽量减少探视人数，病室或家中用紫外线消毒，以减少感染的机会。对于有血小板减少的患者，应尽量避免局部碰撞，以减少出血的机会现有化疗药物中绝大多数在抑制或杀伤癌细胞的同时，对机体内正常细胞也有毒害作用，尤其是骨髓造血(zàoxuè)细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。病人最常表现的是白细胞或血小板减少；食欲不振、恶心呕吐或腹泻。因此化疗期间应每周至少查一次血常规。护理(hùlǐ)措施共三十六页一般护理：（1）鼓励病人摄入足够的营养，提高机体的抵