慢性阻塞性肺疾病(1)护理病历临床病案

慢性阻塞性肺疾病定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制本病的病因与慢性支气管炎类似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，本病的发病机制包括以下几个方面；１.炎症机制；２.蛋白酶－抗蛋白酶失衡机制；３.氧化应激机制；４.其他机制；自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。临床表现（一）症状起病缓慢，病程较长，主要症状包括；１.慢性咳嗽２.咳痰３.气短或呼吸困难４.喘息和胸闷５.其他（二）体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征；视诊有桶状胸，有些病人呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等，触诊语颤减弱。听诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音或干湿啰音。慢阻肺病人气流受限严重程度的GOLD分级肺功能分级分级标准１级：轻度FEV１≥８０％预计值２级：中度５０％≤FEV１＜８０％预计值３级：重度３０％≤FEV１＜５０％预计值４级：极重度FEV１＜３０％预计值

ｍMRC问卷0级

剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或上缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人步行慢3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家COPD病程分析COPD的病程可以根据病人症状和体征变化分为；①急性加重期；是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液性痰，可伴发热等症状。②稳定期；指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或减轻。注意；①一些已知病因或具有特征性病理表现的疾病也可导致气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。②支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。实验室检查1.肺功能检查；是判断持续气流气候的主要客观指标。2.影像学检查；胸部CT检查可见COPD小气道病变的表现，肺气肿的表现以及并发症的表现，其主要作用在于排除具有相似症状的其他呼吸系统疾病。3.动脉血气分析；对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。4.其他;COPD合并细菌感染时，外周白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。诊断要点主要根据存在吸烟等高危因素、临床症状、特征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。持续气流受限是COPD诊断的必要条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜0.7为确定存在持续气流受限的界限。注；持续气流受限是诊断COPD诊断的必要条件。治疗要点(一)稳定期治疗①避免诱发因素；②支气管舒张药；③糖皮质激素；④祛痰药；⑤长期家庭氧疗；（二）急性加重期治疗①确定病因；②支气管舒张药；③低流量吸氧；④抗生素；⑤糖皮质激素、祛痰药；长期家庭氧疗适用于Ⅲ级适用于Ⅲ级COPD病人。具体指征；①PaO2＜55mmHg或SaO2＜88％，有或没有高碳酸血症；②PaO255-60mmHg或SaO2＜89％，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min,吸氧时间10-15h/d。目的是使病人在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％以上。茶碱类药物的注意事项①静脉注射时，浓度不宜过高，速度不宜过快。②注射时间宜在10min以上，以防中毒症状。③茶碱类药物的不良反应为头痛、恶心、呕吐、心律失常、血压下降等。④不随意增减量，应严格按照医生的规定用药，切不可随意加大用药剂量或改变药物品种。⑤告诉医生用药史，避免重复用药。⑥对茶碱类药物过敏、恶性心律失常、心肌埂塞、心绞痛急性发作、十二指肠球部溃疡、肝硬化合并食管静脉曲张的人群，禁忌使用茶碱类药物。⑦孕妇及产妇使用茶碱类药物应慎重。护理诊断/问题1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。3.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。4.营养失调低于机体需要量，与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。5.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。护理措施气体交换障碍的措施①休息与活动；②病情观察；③氧疗护理；④用药护理；⑤呼吸功能锻炼；a.缩唇呼吸b.腹式或膈式呼吸

清理呼吸道无效的措施①保持呼吸道通畅；②用药护理；③病情观察；焦虑的措施①去除产生焦虑的原因；②帮助病人树立信心；③指导病人放松技巧；氧疗的护理呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应因避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留，提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标；呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。缩唇呼吸的方法缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1：2或1：3，缩唇的程度与呼气流量以能使距口唇15～20cm处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜要不至于熄灭为宜，缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3—4次，每次重复8—10次，腹式呼吸需要增加能量消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。健康指导①疾病预防指导；戒烟是预防COPD的有效措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟，吸烟者戒烟有效延缓肺功能进行性下降。②疾病知识指导；教会病人及家属依据呼吸困难与活动之间的关系，或采用呼吸困难问卷调查或自我评估测试问卷调查，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。③饮食指导；呼吸功能的增加可使热量和蛋