腹腔镜下右肝切除手术教学查房最终版

腹腔镜下右半肝切除术的护理查房目录01解剖02巡回03洗手04总结病例刘云彩男55岁主诉：右上腹胀痛半年余，再发加重伴头痛、乏力10余天诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期、肝占位性病变（HCCICC）脾功能亢进、脾大。肝脏的解剖及生理肝脏的概述肝脏的位置及毗邻肝脏的功能肝脏的韧带及表面分叶肝内的管道结构肝脏的分段

肝脏是人体内最大的腺体，分泌胆汁，储存于胆囊，排入小肠。肝脏概述肝大部分位于右季肋区和上腹部，小部分位于左季肋区上部紧贴膈肌，与右肺和心脏相邻，下面与胃、十二指肠，结肠右曲相邻，后面接触右肾、肾上腺和食管贲门部在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为2~3cm肝脏的位置与毗邻肝脏呈红褐色，质软而脆呈楔形，右端圆钝，左端扁薄肝可分为上下两面（膈面脏面）,前后两缘，左右两叶肝脏的形态肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位

基本单位肝的生理功能分泌胆汁代谢功能凝血和解毒吞噬/免疫肝脏周围的韧带

肝脏的膈面

肝脏的脏面

肝胃韧带及肝十二指肠韧带肝脏周围韧带的组成肝脏表面形态的分叶肝脏膈面：镰状韧带将肝脏分为:肝右叶、肝左叶肝脏表面形态的分叶肝脏脏面：可见右叶、左叶、方叶、尾状叶第一肝门肝脏的血液循环肝脏入肝血管肝固有动脉门静脉出肝血管肝静脉很快汇入下腔静脉门静脉入肝肝动脉与门静脉并行分支成小叶间动脉

肝血窦的血液从小叶周围流向逐渐分支形成小叶间静脉终末门微静脉入微静脉（穿过肝板与肝血窦相连）入肝终末微动脉

并入肝血窦小叶下静脉（单独走行于小叶间）

小叶中央静脉汇集成肝静脉从肝后面出肝肝脏的血液循环肝脏的血液循环第二肝门第三肝门Glisson系统

-肝内胆管

-肝门静脉

-肝固有动脉肝内管道的结构门静脉肝固有动脉肝总管肝内管道的结构肝静脉系统肝左静脉肝中静脉肝右静脉Glissonxitong与肝静脉系统的空间关系肝脏的分段Couinaud

分段法：S1尾状叶S2左外上段S3左外下段S4左内叶S5右前下段S6右后下段S7右后上段S8右前上段肝脏的分段尾状叶膈面脏面在肝脏标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。肝叶、肝段划分法肝裂巡回时间目录01术前配合02术中配合03术后配合01术前配合巡回护士配合——术前床单元准备设备准备麻醉配合一次性用物及药品准备体位及仪器摆放皮肤准备123564床单元的平整有助于保护病人的皮肤病人入室前铺好果冻垫，大棉垫术前配合——床单元准备术前配合—一次性用物及药品准备特殊药品常规药品特殊用物准备一次性用物术前配合——设备准备腔镜机组超声刀高频电刀（单双极线)超声吸引系统（CUSA)术前配合——设备准备式按（输入选择）键选择（DVI-D)模式按（确定键)迈瑞腔镜主机F1F2F3F4左下右上术前配合——设备准备迈瑞腔镜主机AF自动对焦W

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输入源

长按：白平衡M

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（白光摄像头）P

短按：拍照

长按：录像摄像头的调节手术开始前——设备准备为什么肝切除手术时要用CUSA（超声吸引系统）?手术开始前——设备准备乳化超声外科吸引器CUSA?名称的来源？超声吸引装置or超声吸引手术刀超声破碎（乳化）冲洗吸引010203CUSA的功能术前配合——设备准备术前的配合——设备准备1、按下按钮侧滑出储水盒2、倒入1000ml蒸馏水/灭菌注射用水，不能超过黑线，不能用其他水代替。3、盖上盖，侧向反向滑入轨道，听到啪的一声，已锁紧。更换冷却水CUSA术前配合——设备准备1、盐水挂在机器侧身输液架上2.连接输液器，连接时注意无菌原则准备冲洗液——3000ml生理盐水CUSA术前的配合——设备准备将防污染阀的导管连接吸引瓶CUSA术前配合——设备准备手柄连接到主机手柄上的白色凹口对准主机上的12点位置的楔口按进去旋转外面的金属手柄保护套两个黄色标记与主机上的两个黄色标记位置一置白色凹口主机楔口黄色标记CUSA术前配合——设备准备卡入吸引管和冲洗管CUSA术前配合——设备准备面板操作视频如下CUSA术前配合——设备准备CUSA指示灯闪烁完毕术前配合——设备准备CUSA转为腹腔镜下模式术前的配合——设备准备关机CUSA切换到待机模式关闭机器前面的系统开关关机器后面的电源术前的配合——皮肤准备全麻病人术中防止眼角膜干燥贴保护膜负极板头端用棉垫保护监护线及液体管路下垫上棉垫术前配合——皮肤准备预防皮肤压力性损伤在患者骶尾部预防性使用泡沫敷贴。注意：使用泡沫敷贴需在护理记录单上粘贴条码并标注使用部位术前配合——体位准备体位用物手术体位人字分腿位肝右后叶，右半肝切除采用半侧仰卧位左倾30度,头高脚低双脚分开不能超过90度，宜站一人即可。术前的配合——体位准备术前配合——体位准备双下肢小被子包裹，约束带固定右腰部垫小沙袋头下垫头圈手术体位术前配合——仪器摆放术间布局主机

分屏超声刀、CUSA小器械台大器械台主刀洗手护士扶镜手助手术前配合——麻醉配合麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉现在推荐全身麻醉复合腰硬联合麻醉术前配合——麻醉配合加温术中监测体温（麻醉）注意覆盖尽可能减少皮肤暴露使用加温仪器，减少体温的流失术前配合——麻醉配合注意事项开通液体：18G留置针,接三通延长管输注液体时限制滴速，限制输液量。接输血器时接两个三通方便测中心静脉压（中心静脉压<5cmH20）准备胶体（佳乐攀）备药时备好术中使用的血管活性药以便用时能及时配置02

术中配合术中应注意控制液体入量，控制CVP关注出入量注意观察并评估失血量，做好术中输血的准备关注失血量及时核对并记录术中添加的物品，备足止血用物（威克夹，生物夹等),备好中转开腹器械备足用物检查体位；注意管道氧饱和度探头等医疗器械相关性压力损伤；术中对头部按摩减压，变换体位(2小时变换为宜）皮肤保护术中配合

100ml灭菌注射用水1支吲哚菁绿抽出1ml静脉推注特殊药物的配置

吲哚菁绿术中配合术中应注意肝门的阻断，提醒麻醉医生，手术医生阻断的时间，合理使用计时设备肝门阻断的时间是10-15分钟，再次阻断间隔5分钟

术中配合03

术后配合1体位复位，妥善约束，注意保暖，拔管前要协助麻醉医生，防止患者躁动坠床。2三方核查患者身份，实际手术方式、术中用药、清点手术用物确认，手术标本、引流管、患者去向等。3妥善固定好引流管，整理好患者衣裤，转床时注意刹车固定，与麻醉医生共同运送至ICU并进行交班。妥善固定安全核查术后转运术后配合洗手的那些事目录用物准备无菌台的摆放摆台铺巾01020304腔镜管路连接超刀连接CUSA连接管路连接无瘤技术目的无瘤技术配合要点无瘤技术离断干韧带切除胆囊标记缺血解剖肝门离断肝实质处理肝断面手术配合布、衣包、下肢布包、胃肠包、开腹包、中盆、方盘、保温杯、腔镜直角(备）、镜头、cusa、腔镜保护套X4、无菌电钩线、电刀、开腹针，消毒棉球、条方纱，小纱布、小纱条，1、4、7#线，吸引管，手套，23#、11#刀片，5ml注射器。用物准备摆台铺巾一次性物品基础器械布包类特殊器械摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾摆台铺巾vs连接管路原则光源线、镜头线，气腹管吸引管、电刀、电勾线、双极线超刀线cusa连接线各管路接口连接紧密，各线路禁止弯折打结，各连接线禁止交叉缠绕连接管路连接管路冲洗管路连接连接管路超刀连接连接管路CUSA连接1.清点物品2.连接黑色、绿色项圈3.连接刀头（刀头扳手拧紧）4.连接鼻锥5.连接袖套6.连接符合管路0102鼻锥，黑色、绿色O型圈CUSA连接连接O型圈CUSA连接CUSA连接刀头放于外侧卡槽内扳手绿色23在内侧顺时针方向抬起扳手，听到2声咔咔为上紧顺时针连接刀头鼻锥上的点和线缆线上内侧点相对，顺时针拧到外侧点CUSA连接鼻锥上的点和线缆线上内侧点相对，顺时针拧到外侧点。CUSA连接CUSA连接连接刀头袖套CUSA连接吸引管未卡到卡槽处，容易脱落，影响吸引功能01吸引管卡到卡槽02CUSA连接CUSA连接CUSA连接目的概念0201无瘤技术无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中为减少或防止细胞的脱落、种植，造成局部复发及远处转移而采取的一切操作和技术防癌细胞扩散防癌细胞种植无瘤技术无瘤技术配合要点术前准备A、按要求做好术前准备及分区B、开腹和关腹及切肿瘤的器械分别放置在相应的区域备用无瘤技术配合要点保护切口A、带螺纹的穿刺鞘缝合固定，减少穿刺手术种植，防止烟窗效应。B、小切口保护套取出标本无瘤技术配合要点术中肿瘤的管理A、用取瘤袋取出标本B、切除的肿瘤不可用手直接接触，弯盘或方盘传递C、所有接触过肿瘤的器械，缝针都应放于方盘，严禁再用于正常组织无瘤技术配合要点术中器械管理A、接触肿瘤后的腔镜器械放于有瘤区B、不可更换的器械每次浸泡于蒸馏水5min后使用，(手柄用干净酒精纱布擦）如超刀C、关腹和接触肿瘤的器械要分开使用无瘤技术配合要点三撤三换A、撤下使用过的器械放于瘤区B、撤下使用过的所有纱布(尤其是擦器械纱布）C、撤下小托盘上层治疗巾无瘤技术配合要点三撤三换所有台上人员更换手套切口四周及接台的小车上加铺治疗巾更换无瘤器械无瘤技术配合要点减少癌细胞使癌细胞失去活性杀伤癌细胞大量生理盐水大量无菌蒸馏水抗癌药物手术配合建立气腹手术配合切除肝韧带手术配合切除肝韧带手术配合切除胆囊手术配合标记缺血线7号丝线手术配合标记缺血线每次阻断时间为10—15min,若需再阻断需间隔5min手术配合标记缺血线阻断带选择12#或14#尿管或16#T管手术配合标记缺血线手术配合解剖第一肝门手术配合解剖第一肝门手术配合解剖第一肝门手术配合肝门阻断14#或者16#尿管穿过小网膜孔，缠绕肝十二指肠韧带手术配合离断肝实质手术配合离断肝实质手术配合离断肝实质手术配合离断肝实质手术配合离断肝实质手术配合解剖第三肝门手术配合解剖第三肝门手术配合解剖第三肝门手术配合解剖第二肝门手术配合解剖第二肝门手术配合解剖第二肝门手术配合分离肝周韧带，处理肝断面手术配合分离肝周韧带，处理肝断面手术配合分离肝周韧带，处理肝断面手术配合切口取出肝脏无瘤技术手术配合放置引流管，关切口更换无瘤器械，更换手套，切口周围加铺治疗巾，撤下所有纱布，清点物品，放置引流管，关切口在这普天同庆的大日子里我有万千祝福而无从说起只想很老土地向你说四个字圣诞快乐！三撤三换总

结安全核查严格实行安全核查制度！！!心理护理关心鼓励陪伴你减轻焦虑一起冲麻醉关注麻醉诱导要“简单”预防用药靠边站安全应急

开通粗针好处多

切肝应急稳妥妥用物准备特殊用物确定好仪器配合掌握牢迈瑞腔镜及分屏超刀CUSA摆放好预防术后感染无菌原则要遵守环境管理别忘了合理使用抗生素术前30术中3皮肤压力性损伤患者皮肤勿忘看告知评估都要上泡沫敷贴看情况什么都来也不成保暖术中低温危害大保暖措施帮助它人字分腿位睡到位置勿拖拽角度掌控防血栓头垫软枕利放松术中坠床要预防无瘤技术无瘤技术很重要