儿科 医疗病历

护理学本科专业学生临床实习医疗病历姓名：王美红男婴性别：男年龄:1小时49分科室：儿科床号：N19床住院号：0093541姓名：王美红男婴出生地：云南省第二人民医院性别：男婚姻状况：未婚年龄：1小时49分入院时间：2020-12-3104:50民族：汉族记录时间：2020-12-3105:08职业：无病历供诉者：患儿父亲及转诊单【主诉】：生后不能离氧1小时49分。【现病史】：患儿系G1P1，患儿胎龄38+6周，顺产娩出，无胎膜早破，羊水清，阿氏评分9-9-9分。生后出现青紫、呻吟，产科予清理呼吸道、头罩给氧，青紫好转。但不能离氧，无呻吟、吐沫，无鼻阻、气促、咳嗽，气促、吃嗽，无发热，无抽搐及烦哭，无进行性呼吸困难，无呼吸暂停，为进一步治疗，以“先天性肺炎”由产科转入儿科。患儿病程中精神反应尚可，未开奶，胎便未棑，小便未解。患儿母亲此次系第1次怀孕，末次月经2020年04月01日，预产期2021年1月8日。孕期在我院行系统产检，2020年06月30日至我院产检，B超提示：NT2.20mm,建议患者行无创DNA检查，2020年07月28日胎儿染色体非整倍体检测报告未见异常，余产检未见异常。妊末期考虑“妊娠期高血压”，孕期体重增加1lkg。【既往史】：无。【个人史】：出生日期：2020年12月31日02时41分；出生体重：3320g；皮肤颜色：无青紫；哭声：可；出生时阿氏评分9-9-9。第1胎，第1产，孕38+6周，顺产娩出。未开奶，暂禁食。【婚育史】：未婚。【家族史】：父亲：唐上钧，年龄25岁，血型：不详，健康状况：良好，职业：装修。母亲：王美红，年龄26岁，血型：A(+)型，健康状况：妊高症，职业：无业人员。以上情况记录属实。签名：唐上钧与患者关系：父子体格检查体温：36.1℃，脉搏：132次／分，呼吸：49次／分，氧饱78%（未吸氧），身高：51cm，入院体重：3320g【一般情况】：发育正常，口唇、肢端无青紫，反应尚可，哭声响，无气促，呻吟，三凹征(-)，未梢血循环可。【皮肤粘膜】：无黄染，弹性正常，无水肿，无出血点，无硬肿，臀部可见青色胎记，未见皮疹；皮肤无破溃、流液。【头面部】：【头部】：外观：头颅无畸形，头顶部可触及2*3cm产瘤，前囟囟门平坦，大小:1.5×1.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，毛发均匀；颈软无抵抗。【眼】：巩膜无黄染（双侧），双眼结膜无充血，无分泌物，角膜透明，瞳孔等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm。【耳】：外形：耳廓正常，粘膜光滑。【鼻】：外形：外形正常，粘膜光滑。【口腔】：唇周无发绀，口腔粘膜正常，咽部正常。【颈部】：外形对称，气管居中，颈静脉无怒张。【胸部】：肺：呼吸节律、呼吸正常，叩诊：双肺呈清音，听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。【心脏】：心尖搏动正常，心音正常，心律齐，未闻及杂音。【腹部】：腹部平坦，脐带未脱落，脐轮无红肿，腹部无肿块，肠鸣音正常。【肝脏】：肋下可触及1cm，剑突下未触及，质软，边锐。【脾脏】：未触及。【胆囊】：未触及，Murphy征：阴性。【肾】：未触及。【外生殖器】：男婴：阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊。【肛门、直肠】：无畸形【脊柱及四肢】：无畸形，活动正常，肌张力正常，肌力正常。【神经反射】：拥抱：正常引出，觅食：正常引出，吸吮：正常引出，握持：正常引出。巴氏征：阴性，布氏征：阴性。病理反射：未引出。【专科情况】：体温：36.1℃，脉搏：132次／分，呼吸：49次／分，氧饱78%（未吸氧），入院体重：3320g；一般情况可，发育正常，口唇无青紫，臀部可见青色胎记，反应尚可,，哭声响，无气促，呻吟，三凹征(-)；末梢血循环可；全身皮肤无黄染，前卤门平坦，大小:1.5×1.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，头顶部可触及2*3cm产瘤，毛发均匀；双眼结膜正常，无分泌物；未见皮疹；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；脐带未脱，脐轮不红；未见分泌物，未闻及杂音，心律齐，心音有力，腹平软，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊；四肢活动正常，各种原始反射正常引出，病理反射未引出,，CRT约2.5秒。【辅助检查结果】：入院急查经皮胆红素值0.3-1.5-0.8mg/dl。血糖2.6mmol/l。入院诊断：1.先天性肺炎。2.产伤致新生儿头皮血肿。病史记录者：住院医师：李阳完成时间：2020-12-3105:38补充诊断：心肌酶谱异常医师签名：医师李阳补充诊断时间：2020年12月31日10时00分补充诊断:视网膜发育不良（右眼）医师签名：医师李阳补充诊断时间：2020年01月07日14时52分补充诊断：感染引起的新生儿黄疸医师签名：住院医师刘军汉补充诊断时间：2020年01月01日14时00分首次病程记录病人信息：姓名：王美红男婴性别：男年龄：1小时49分，因“生后不能离氧1小时49分”于2020-12-3104:30入院。于2020-12-3104:50办理住院。病例特点：1、患儿王美红男婴，男，1小时49分，急性起病。2、患儿系G1P1，胎龄38+6周，顺产娩出，无胎膜早破，羊水清，阿氏评分9-9-9分。患儿5天前无明显诱因出现喉中痰响、鼻阻、呛奶，哭闹时明显，时有吐沫、吐奶、呛奶，有流涕、打喷嚏，否认犬吠样咳嗽，否认乳计误吸，无发热，无青紫、气促和呼吸困难，在外未治疗，今到我院就诊，门诊以“新生儿肺炎”收入院。病程中，患儿精神反应欠佳，吃奶尚可，时有吐奶、呛奶，无拒奶，大小便正常。4、查体：体温：36.1℃，脉搏：132次/分，呼吸：49次/分，血氧饱和度：78%(未吸氧)，血压77/40mmHg，体重：3320g，一般情况尚可，发育正常，口唇、肢端无青紫，臀部可见青色胎记，反应尚可，哭声响，无气促、呻吟，三凹征(-)；末梢血循环可，全身皮肤无黄染；前肉囱门平坦，大小：1.5×1.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，头顶部可触及2*3cm产瘤，毛发均匀；双眼结膜正常，无分泌物；未见皮疹；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物；未闻及杂音，心律齐，心音有力，腹平软，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊；四肢活动正常，肌张力支持，各原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。5、辅助检查：入院急查;血糖:2.8mmol/。经皮胆红素测定：0.3-1.5-0.8mg/dl。二、拟诊讨论：初步诊断：1.先天性肺炎。2.产伤致新生儿头皮血肿。诊断依据：患儿男，1小时49分，因“生后不能离氧1小时49分”入院，查体：查体：体温：36.1℃，脉搏：132次/分，呼吸：49次/分，血氧饱和度：78%(未吸氧)，血压77/40mmHg，体重：3320g，一般情况尚可，发育正常，口唇、肢端无青紫，臀部可见青色胎记，反应尚可，哭声响，无气促、呻吟，三凹征(-)；末梢血循环可，全身皮肤无黄染；前肉囱门平坦，大小：1.5×1.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，头顶部可触及2*3cm产瘤，毛发均匀；双眼结膜正常，无分泌物；未见皮疹；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物；未闻及杂音，心律齐，心音有力，腹平软，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊；四肢活动正常，肌张力支持，各原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。5、辅助检查：入院急查;血糖:2.8mmol/。经皮胆红素测定：0.3-1.5-0.8mg/dl。故诊断。鉴别诊断：1.新生儿上感：患儿可有鼻阻、咳嗽、流涕等症状，肺部呼吸音正常，胸片无异常表现。该患儿生后不能离氧，肺部呼吸音增粗，目前不考虑。2.乳汁吸入性肺炎：病情多有呛奶病史，可表现为呛奶后呛咳、气促、青紫，肺部可闻及哕音，胸片可助诊。该患儿否认呛奶病史，目前暂不考虑。三、诊疗计划：入院后予：1.保暖，监测生命体征变化。2.暂禁食，予静脉补液、对症支持治疗。3.予哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗。4.完善相关检查：三大常规、肝肾功、心肌酶、病原学、头颅B超、腹部超等相关检查。5.告知患儿家长病情及住院期间可能出现相关并发症，下病危通知书。6.请示蒋榆辉副主任医师看病人，蒋榆辉副主任医师查看病人后同意上述诊疗计划。上级医师：蒋榆辉副主任医师医师签名：李阳住院医师出院小结姓名：王美红男婴性别：男年龄：1小时49分住院天数：15天【入院日期】：2020-12-3104:50【出院日期】：2021-01-1512:00【住院诊疗摘要】：患儿因“生后不能离氧1小时49分”入院，查体：一般情况尚可，发育正常，口唇、肢端无青紫，臀部可见青色胎记，反应尚可，哭声响，无气促、呻吟，三凹征(-)；末梢血循环可，全身皮肤无黄染；前肉囱门平坦，大小：1.5×1.5cm，张力不高，骨缝分离0.1cm，头顶部可触及2*3cm产瘤，毛发均匀；双眼结膜正常，无分泌物；未见皮疹；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物；未闻及杂音，心律齐，心音有力，腹平软，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊；四肢活动正常，肌张力支持，各原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。【入院诊断】：1.先天性肺炎。2.产伤致新生儿头皮血肿。【出院诊断】：1.先天性肺炎。2.产伤致新生儿头皮水肿。3.心肌酶谱异常。4.视网膜发育不良（右眼）。5.感染引起的新生儿黄疸。【辅助检查】：入院急查经皮胆红素值0.3-1.5-0.8mg/dl。血糖2.6mmol/l。2020-12-31：外周血涂片检查+血常规+RET:白细胞:16.30*10^9/L、中性粒细胞百分比:36.2%、淋巴细胞百分比:19.9%、淋巴细胞绝对值:4.38*10^9/L、单核细胞绝对值:2.22*10^9/L、红细胞:4.31*10^12/L、红细胞压积:0.540L/L、平均红细胞体积:104.2fL、平均血红蛋