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编号:社区网络小区年度X市X街道辖区城镇居民信息采集表填表时间:年月日填表人:网络负责人:详细地址:林单元号户主姓名性别£男£女民族籍贯政治面貌£中共党员£共青团员£群众文化程度£文盲£半文盲£小学£初中£高中£中专£大专£本科£硕士£博士婚姻状况£未婚£已婚£复婚£再婚£丧偶身份证号码联系电话家庭人数男党员人数男女女工作单位职务\职级\职称出租屋间数户别£常住巴宜籍£区内流动£常住其他籍£区外流动特殊人群类别选项1£特困供养;2£低户口;3£残疾人;4£困难户;5£寿星老人;6£孤寡老人;7£退役军人;8£现役军人;9£未就业大学生;10£民族团结家庭;11£单亲母亲;12£两癌患者;13£刑释解教人员;14£社区矫正人员;15£重点上访人员;16£吸毒人员;17£精神病人;18£留守儿童;19£人大代表;20£政协委员;21£双联户户长家庭主要成员及共同生活人员信息序号与户主关系姓名性别民族籍贯政治面貌文化程度婚姻状况身份证号码工作单位及就读学校联系电话特殊人群类别备注请在此处空格内说明特殊人员相关情况例如:1.有证特殊人群()证编号发证机关;2.困难户家庭月收入元,人均收入元,主要致贫原因:£因病£因学£因突发事件等;3.退役军人:曾服役部队,服役年限,入伍时间,退伍时间,就业状况:£自主择业£在职£未就业等;4.现役军人:服役部队,入伍时间,军衔;5.未就业大学生:毕业时间年,房东姓名:联系电话:毕业院校:就业意向,未就业原因;6.团结家庭;结婚时间;7.两癌种类:£乳腺癌£子宫癌;8.人大代表(政协委员):属于级第届£人大代表£房东姓名:联系电话:9.双联户户长:聘任时间年月,有个联户,人,户长本人农行卡号:;10.其他需要说明的情况

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