肾内科护理病历

肾内科护理病历学校：云南经贸外事职业学院姓名：吴文静带教老师:李丽萍姓名:龚小庆出生地：云南省临沧市性别:男职业：职员年龄:51岁入院日期：2021-01-03-14:46民族:汉族记录时间:2021-01-03-17:50婚姻:已婚病情陈述者：患者本人及家属【主诉】发现肾功能异常1年余一【简要病史】【现病史】患者1年前因“2型糖尿病”就诊于我院内分泌科,查肌酐:131umo1/L,24h尿蛋白3358mg/24h,内生肌酐清除率：79.5ml/min,考虑:2型糖尿病性肾病，无颜面及双下肢水肿,偶有尿频、尿急伴泡沫尿,无尿痛、排尿困难,无肉眼血尿等,无皮疹、光过敏、面部红斑、口腔溃疡、雷诺现象等,无发热、吃嗽,咳痰、呼吸困难等,无胸痛、活动后心悸、气促、夜间呼吸困难等,无腹痛、腹胀、黑便等,当时予“黄葵胶囊1.72gtid.海昆肾喜胶囊0.88gtid.”护肾治疗,2020年8月患者于我院体检,血肌酐:154umol/L,尿素氮:10.03mmo1/L.,尿酸:522ummo1/L,未子特殊处理,今患者为求进一步诊治就诊于我科,门诊以“2型糖尿病性肾病”收住院,患者自起病以来,精神、饮食、睡眠可,大小便如常,体重未见明显变化。【既往史】“2型糖尿病”病史16年,目前予“米格列酶50mgBid、门冬胰岛素30R早14u晚12u”控制血糖,血糖控制可,“高血压”史1年,最高血压“160/90mmHg”目前予“硝苯地平控释片30mgQ12h，厄贝沙坦片0.15gQ12h，琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mgQd”控制血压,血压控制于“130/80mmHg”,否认其他慢性病史,否认“乙肝、结核、伤寒”等急慢性传染病病史:2003年因“肛瘘”在“昆明市第一人民医院”行“肛瘘手术”(具体不详),术后恢复良好,否认其它手术史,外伤史,否认输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。【个人史】,出生于云南省临沧市,长期居住于昆明市。否认近期到疫水、疫区接触史,否认有毒、有害及放射性物质接触史,吸烟30年,每天20支,否认饮酒史,否认游史。【个人史】,出生于云南省临沧市,长期居住于昆明市。否认近期到疫水、疫区接触史,否认有毒、有害及放射性物质接触史,吸烟0年,每天20支,否认饮酒史,否认冶游史。【婚育】,30岁结婚,未育。【家族史】,父亲已故,具体不详,母亲因心脏病去世,有1哥1弟,哥哥已故,有糖尿病及高血压病史,弟弟体健,否认其他家族遗传性及传染病史。二【专科情况】,体温36.2℃,呼吸19次/分,脉搏72次/分,血压134/81mmHg,一般情况可,慢性病容,神清，颜面、眼睑无水肿,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心浊音界向左扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,腹式呼吸存在,无压痛,无反跳痛,双侧上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压病，肾区无叩痛,双下肢可见散在瘀斑瘀点,无水肿。三【辅助检查结果】:2019年9月我院内分泌科辅检:肾功,肌酐,131umo1/L、24h尿蛋白:3358ml/24h、内生肌酐清除率,79.5ml/min,尿常规,尿蛋白:2+:2020年8月我院体检:血肌酐:154umo1/L,尿素氮:10.03mmo1/L,尿酸:522mmo1/L,尿蛋白:3+。入院诊断1.慢性肾脏病3期2.2型糖尿病肾病3期3.高血压3级很高危组4.2型糖尿病四【病因及发病机制】慢性肾脏病是一种各种原因导致肾脏结构和功能障碍的疾病。常见病因是慢性肾炎、糖尿病、高血压等。感染、肾毒性药物、免疫病、高龄等是慢性肾脏病的高危因素。基本病因:慢性肾脏病的基本病因包括:原发性与继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性疾病等。其中,慢性肾炎、糖尿病高血压引起的肾脏疾病是最常见的病因。诱发因素可损伤肾脏,增加慢性肾脏病的危险因素有:血容量不足,例如低血压、大出血休克、脱水等肾毒性药物的不当服用,如氨基糖苷类抗生素(头孢菌素、万古霉素等)、造影剂和非甾体抗炎药(吲哚美辛、双氯芬酸和布洛芬等)心血管疾病:如高血压、冠心病等肾脏疾病家族病史·肾脏结构异常;尿路梗阻，感染;器官功能衰竭(如心力衰竭~等)五【临床表现】慢性肾脏病的患者根据不同分期阶段,表现各异。1-3期:患者可能无症状表现,或仅仅表现为乏力食欲不振、夜尿增多、腰酸等不适,少数患者症状严重,表现为恶心、呕吐、轻度贫血、水肿等症状4期:随着病情进展,肾脏损害、临床症状加重,多系统并发症凸显。患者表现为精神萎靡、肌肉抽搐和抽筋、下肢肿胀、皮肤瘙痒,可能出现消化道出血、胸痛、呼吸急促、不能平卧、高血压难以控制等。5期:此时,患者一般表现为尿毒症相关症状,可出现心力衰竭、消化道出血、精神异常、肌无力、感觉神经障碍等,严重者有生命危险。伴随症状:慢性肾脏病可伴随原发疾病症状,如高血压、糖尿病“等并发症的症状。六【治疗】慢性肾病的治疗原则包括:治疗原发病因;避免和纠正慢性肾脏病进屐的危险因素;防治并发症。目前,慢性肾脏病以药物治疗、营养支持、替代治疗为主。对于终末期患者,替代疗法是目前主要治疗,包括:血液透析、腹膜透析及肾移植。七【护理】1.护理诊断:①.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留,尿量减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降等因素有关。②有感染的危险与皮肤水肿、营养失调、机体抵抗力低下有关。③焦虑与疾病的发作和预后有关。④营养失调低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。⑤潜在并发症慢性肾功能衰竭,慢性心力衰竭。⑥知识缺乏缺乏本病的有关防治等方面的知识。2护理措施①休息与活动:保证充分的休息与睡眠，适当活动，尤其是肥胖患者应通过活动减轻体重，以减轻肾脏和心脏负担②饮食护理:低盐饮食，建议<5g/d。通过避免添加盐的产品,包括方便食品、快餐,少食用高盐的酱菜一类,如榨菜、咸菜等,还有高盐的调料,如食盐、蚝油等,减少每天摄入的钠量。一般患者血压应控制在130/80mmHg以下。控制蛋白质的摄入保证基本生理需求,能减轻症状及相关并发症,延缓病情进展。限制钾的摄入:避免或减少食用含钾高的食物和水果,高钾食物包括香蕉，土豆、菠菜和西红柿。限制磷的摄入:避免或减少食用动物内脏、坚果类、干菜等含磷高的食物;控制血糖:糖化血红蛋白(HbAlc)目标值为7.0%。注意少食用含糖量高的饮料水果,如奶茶、瓶装饮料、西瓜、榴莲等，控制体重:维持体重指数(BM)185，24.0;戒烟。③病情观察:密切观察血压情况，④.用药护理:使用利尿剂注意观察有无电解质,酸碱平衡紊乱,如低钾血症、低钠血症等:用血小板解聚药时注意有无出血倾向,监测出凝血时间等:激素或免疫抑制剂常用于慢性肾炎伴肾病综合征的患者,应观察该药物可能出现的不良反应⑤.心理护理:本病具有病程长、易反复、需长期服药且疗效差、不良反应大,预后不良等特点易使患者产生悲观、恐惧等不良情绪反应。长期患病使患者的生活、工作能力下降,经济负担加重,进一步加重患者及家属的思想负担。护士要积极与患者沟通,鼓励其述说内心感受,耐心解答其提出的问题。与亲属一起做好患者的心理疏导工作。八【健康教育】1预防呼吸道感染:呼吸道感染常会加重病情。告诉患者避免受凉、受潮,注意防寒保暖,预防呼吸道感染,参加提高呼吸道抵抗力的锻炼2生活指导(1)劳逸结合,避免劳累:如无明显水肿或高血压可坚持上班,但不能从事重体力劳动,生活要有规律,体力活动以不感劳累为宜(2)家庭自我护理:勿食过成食物,控制钠盐摄入量;注意保持出入液量平衡,当日入量为前一日尿量加500mL:学会自我监测血压,一般使血压在120-135/75-80mmHg范围较好,不宜过高或过低;合理营养,向患者解释低蛋白饮食的重要性,蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d),其中50%以上为优质蛋白如瘦肉、鱼肉、鸡肉等注意提供足够的热量。(3)禁忌吸烟、饮酒:不使用对肾功能有害的药物,不要盲目服用“偏方秘方”药(4)让患者了解常见的诱发及加重因素:感染、劳累、使用肾毒性