医疗病历护理病历

医疗病历昆明医科大学孔德素1917110212021年1月19日昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习医疗病历姓名：黄加毅性别：男床号：28住院号：0094811科别：内分泌科住院姓名：黄加毅出生地：云南省弥勒市性别：男职业：退（离）人员年龄：76岁入院日期:2020-1-1308:53民族：汉族记录时间:2020-1-1310:07婚姻：丧偶病史陈述者：患者本人【主诉】:多饮、多尿、消瘦19年，牙痛1月。【现病史】:患者19年前无明显诱因出现烦渴、多饮(每天4L)、多尿(每天10余次，一次200ml)、多食(具体不详)，体重减轻5公斤(3个月)，到昆华医院就诊，测空腹血糖:27mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，曾先后予“格列齐特、阿卡波糖(具体剂量不详)”降糖治疗，血糖控制不佳，4年前调整为“门冬胰岛素30注射液早12IU晚12IU、二甲双胍片1片午餐前”降糖治疗，平素未监测血糖，血糖控制不详:近1月反复出现牙痛，未服药，1天前因“牙龈发炎”至我院口腔科就诊，测随机血糖为:19.1mmo1/1,建议其先控制血糖后再行手术治疗，今为进一步治疗，遂至我科门诊就诊，以“2型糖尿病，牙龈炎”收住院。病程中患者无明显四肢麻木、刺痛，无视力下降，无尿少浮肿，无劳力性呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，无明显尿频、尿痛、排尿不尽感，无腹泻便秘交替症状，无咳嗽、咳痰、发热等不适:否认胰腺炎病史;起病以来，患者精神饮食可，睡眠可，大便正常，小便偶见泡沫(晨起时明显)，无夜尿增多，近期体重无明显变化。【既往史】:“高血压”6年，最高血压180/98mmHg，目前口服“厄贝沙坦片1片qd、硝苯地平控释片1片qd”，血压控制尚可;否认“冠心病、心绞痛”史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史;4年前因外伤致左侧股骨头骨折于“昆明市中医院"行手术治疗(具体不详);行股骨头骨折手术时予输血治疗(具体不详)，无输血反应。自诉对“青霉素”过敏，否认食物过敏史。预防接种史不【个人史】:出生于弥勒市，长期居住于昆明市，否认血吸虫病疫水接触史:否认地方病或传染病流行地区行走史:否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;否认冶游史:否认吸烟史;偶有饮酒。[婚育史]:24岁结婚，育1子1女，配偶已故，子女均体健。【家族史】:父母已故(具体不详)，有4弟2妹，其中有1弟及1个妹患高血压，否认其他家族遗传倾向疾病史。【体格检查】体温36.5"C，呼吸20次/分，脉搏57次/分，血压174/69mmHg;体重69Kg【一般情况】：发育正常，营养良好，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，正常步态。表情自然。【皮肤、黏膜】：皮肤粘膜色泽无苍白，无发钳，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。温度及湿度正常。【全身浅表淋巴结】：全身浅表淋巴结未扪及肿大。【头部五官】：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔(左3.0/右3.0mm)，对光反射存在，眼球运动正常，双眼晶体稍混浊，粗测视力下降，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发钳，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。【颈部】：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，未触及甲状腺结节，肝颈静脉回流征阴性。【胸部】：胸廓无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。【肺脏】：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。触诊：双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下抢发感。叩诊：双肺叩诊清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩押下线第6、8、10肋间，肺下界移动度6cm。听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。【心脏】：视诊：心前区无隆起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围2.0cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心率70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音，无脉搏短绌，无交替脉。【腹部】：视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及上动波，腹式呼吸存在，右上腹可见长约5cm手术疤痕。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脏：肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及，墨菲氏征(-)，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4-5次/分，无血管杂音。【肛门直肠、外生殖器】：未检。【脊柱、四肢】：脊柱四肢无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，双下肢无浮肿，四肢关节无红肿、热、痛。四肢肌力、肌张力正常。【神经系统】：生理反射：存在。病理反射：未引出。脑膜刺激征：阴性。【专科情况】：BP:118/62mmHg身高160cm体重51kgBMI19.9kg/m”腰围68cm臀围84cmWHR:0.8。一般情况可，神清，体型中等，双眼晶体混浊，粗测视力下降，口唇干，舌有津，甲状腺未触及，胫前撬毛脱落，双侧皮肤粗糙脱屑、可见散在色素受沉着，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可及，双足拇趾无灰甲，足趾及足底10g单尼龙丝检查浅感觉稍减退。【辅助检查结果】、入科微量血糖：14.0mmol/L。心电图，窦性心律。