重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、111-4T施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（III-4T）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-2施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（III-4-2）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-3施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（III-4-3）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-4施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（II1-4-4）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-5施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（II1-4-5）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（III-4-6）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-7施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合项目法人项目法人

小监理单位内蒙古华晨水利工程监理有限责任公司总监

组设计单位乌兰察布市惠通水业勘测设计有限责任公司项目负责人

成施工单位内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司项目经理

员运行管理/

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”内打

如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

隐蔽工程检查（验收）记录

年月日表（）

内蒙古自治区卓资县碌磷坪、苏计村、伏虎村抗施工单

工程名称内蒙古兴禹水利工程建筑有限责任公司

旱应急水源工程施工第三标段（伏虎村）（HI）位

隐检部

隐检项目管道工程（III—4）伏虎村程土方开挖（II1-4-7）

位

1、沟槽开挖尺寸及施工方法。

2、沟槽底部地质情况。

隐

检

内

容

1、.基槽开挖采用机械结合人工，施工工艺及方法符合现行施工规范要求。

2、基槽开挖尺寸（深2.4m,底宽0.6米，顶宽3.0米）符合设计要求。

检

查

情3、沟槽底部平整、无空洞、无突出物

况

经检查验收基槽开挖的施工工艺及开挖尺寸和放坡坡比符合设计规范和质量要求。

处

理

无

意

见

建设单位监理单位设计单位施工单位填表人

签

字

说明：隐检内容由施工单位填注，并附有相关工程图和说明。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

内蒙古自治区卓资县碌碱坪、苏计村、

单位工程名称伏虎村抗旱应急水源工程施工第三标段单元工程量

（伏虎村）

内蒙古兴禹水利工程建筑有限

分部工程名称管道工程、川-4施工单位

责任公司

单元工程名称、部位土方开挖、I1I-4-8施工日期年月日

1.自评意见：管道土方沟槽开挖符合设计规范要求。

施工单位自评

2.自评质量等级：合格

意见

终检人员：

抽查意见：

监理单位抽查

意见

监理工程师：

1.核定意见：

联合小组核定

2.质量等级：

Q见

年月日

保留意见（签名）

（1）地质编录口

（2）测量成果口

备查资料清单（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口

（4）影像资料V

（5）隐蔽工程检查记录V

联单位名称职务、职称签名

卓资县水利局

合