PICC 2024 护理常规教学查房

九．静脉输液置管（静脉输液治疗小组护理）（一）目的1．为病人抢救、治疗、支持提供有效的静脉输液治疗通路；2．预防静脉留置管相关并发症。（二）备物静脉导管一套（头皮留置针、或深静脉穿刺包、或Picc导管穿刺包）、消毒治疗盘1个、无菌无粉手套2付、无菌20ml注射器3个、透明贴（10×10cm以上）1张、肝素帽（或可来福接头）1个、100ml生理盐水1瓶、肝素生理盐水（浓度为10～100u／lml）1瓶（浓度的配置应以病人病情为准）、静脉切开包1个（Picc置管病人还需要1个皮尺和1卷脱敏胶布）（三）穿刺时病人的体位周围静脉置管深静脉置管（以锁骨下静脉为例）PICC置管穿刺部位放稳、放平，病人肢，体放松去枕平卧位，头偏向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂。严重呼吸困难者取半卧位平卧，穿刺侧上肢外展90。，头转向对侧。严重呼吸困难者取半卧位（四）穿刺的步骤周围静脉置管深静脉置管（以锁骨下静脉为例）PICC置管见医嘱见医嘱，签写手术同意书见医嘱，签写手术同意书抄写输液卡，护士衣帽整齐、戴口罩、洗手衣帽整齐、戴口罩、洗手，备齐用物至病人床旁，向病人解释护士衣帽整齐、戴口罩、洗手，备齐用物至病入床旁，向病人解释、穿隔离衣核对药物、检查溶液，撬开铝盖中心部、常规消毒瓶塞从胸锁关节向外三横指处（约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处）锁骨下缘为进针点选择静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉），测量臂围，测量导管深度，对穿刺部位进行清洁和消毒加入药物、贴上输液卡、套上网袋颈、胸、肩部常规皮肤消毒（皮肤消毒的范围应大于贴膜范围）铺无菌巾，带无菌手套输液器需检查袋有无漏气，将输液管、通气管插入瓶内塑料袋保留其上打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1％利多卡因5ml作局部浸润麻醉。对选择好的血管进行穿刺备齐用物带至床旁再次核对，向病人解释嘱其排尿用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气见回血后压低角度再进针1～2mm，以确保穿刺外套管也进入血管挂输液瓶、固定通气管，将茂菲氏滴管倒置，挤压滴管成负压，持滴管成水平位，使溶液流入1／3针头与皮肤成30～40o角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中嘱病人不要咳嗽推进外套管，撤针芯，以左手食指压住外套管针尾以防滑出血管，中指压在套管尖端所在的血管，减少血液流出，再撤针芯捏紧滴管下端皮管，放松体，将皮管挂在输液架上抽出即停止进针，进针时，针头向后内上方进针，深度3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅皮管、缓慢下降排尽气将导管的保护膜剥开，边剥边轻轻送入导管选择静脉扎止血带，嘱其握拳，消毒皮肤：8cm×8cm，待干。置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出当导管进入血管10～15cm时，用手指压住穿刺外套管前端以固定导管，继续插入导管至预计深度选择适当的留置针，直型留置针不需排气。（Y型：头皮针插入肝素帽并连接留置针，排气）准备敷贴置入中心静脉导管，深度为12～15cm根据导管类型决定体外导管长度通常5～7cm，以导管为圆心，撕掉穿刺外套管穿刺见回血再进针少许，松止血带、撤导丝皮肤进针处以75％乙醇再次消毒，局部进行固定，外覆盖纱布安装尾端及接头，用肝素盐水正压封管用无菌透明敷料固定留置针两翼，注意不要跨越无菌区域，消毒肝素帽，连接输液器封闭成功后用一次性贴膜封闭用碘伏清洗局部，砂布压迫穿刺点上方观察滴注情况：，胶布固定确定导管的位置正确（x线摄片）无菌透明贴膜固定并注明穿刺日期、时间、置入长度观察是否通畅f排除故障、调节滴速并记录签名安置病人于舒适卧位，向病人交代注意事项确定导管的位置正确（x线摄片）安置病人于舒适卧位，再次向病人交代注意事项整理用物带回，必要时处理医嘱安置病人于舒适卧位，向病人交代注意事项整理用物带回，必要时处理医嘱、进行护理文件的记录及时进行护理文件的记录整理用物带回，必要时处理医嘱，执行护士签名一，及时进行护理文件的记录（五）冲管与封管1．冲管（1）定义：用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。（2）方法：冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用推一下停一下的脉冲方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲净。2．封管（1）定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。（2）封管液种类：①等渗盐水：常用于套管针封管，停止输液后每隔8小时封管1次。②稀释的肝素液；可持续抗凝12小时以上。③肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10～100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125～1250ml等渗盐水中。（3）正压封管方法：将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0．5～1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置管内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项：必须是正压封管。3．冲管、封管的正确步骤：（1）SAS法——S生理盐水A给药S生理盐水（2）SASH法——S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素液外周静脉套管针中心静脉套管针或PICC冲管、封管步骤SASH法或SAS法SASH法冲管用量5～10ml等渗盐水10mL以上等渗盐水封管液选择生理盐水或稀释肝素液（每ml等渗盐水含10～100U肝素）稀释肝素液（每ml等渗盐水含100U肝素）封管用量2mlPICC封管量（导管容积+外接器具容积）×2（六）敷料更换外周静脉套管针中心静脉套管针PICC管敷料更换时间不超过72小时，随留置针更换每3天更换一次插管后24小时更换一次，以后每周更换1~2次注：①若敷料有变湿、松动、脱落、被污染或可疑污染时，应及时更换；②尽量减低套管针敷料更换的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸以防感染；③更换敷料必须严格无菌操作技术；④所有敷料上应清楚记录更换时间；⑤如穿刺点有渗血、渗液，应使用棉质敷料；⑥使用发汗剂的病人要求每48小时更换敷料；⑦如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。PICC更换敷料的方法：1．戴口罩和干净手套。2．用乙醇棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。注意：有些品牌的透明贴膜会对乙醇有反应。使用乙醇前应检测你使用的品牌是否对乙醇有反应。如果禁忌使用乙醇，用手松解固定胶带。3．用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。4．变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。如果导管发生移位则导管的尖端不在位于指定的地点。敷料更换后必须再次确认导管位置。5．用乙醇或其他溶剂清除皮肤和导管上的残留胶。6．打开无菌包，戴无菌手套，建立无菌区。7．戴无菌手套。8．分别用乙醇棉棒清理穿刺部位三遍。从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6～8cm，使穿刺点完全干燥。9．分别用0.5％碘伏棉棒以同样的方法消毒穿刺点三遍，并使穿刺点完全干燥。注意：根据病人的过敏史，其他消毒液也可用来清洁皮肤，但都应按照上述方法进行。10．导管定位后，使用固定胶带贴在圆盘上（而不是固定在细小的导管上）以便导管位置稳定。如选择使用皮肤保护剂，应使其干燥。11．将无菌透明贴膜贴于穿刺点，贴膜应覆盖穿刺点、穿刺点外的导管和圆盘，其下缘与圆盘下缘平齐。12．交叉固定导管尾端，胶带贴于透明贴膜。13．在导管尾端接头处再固定一条胶带使病人感到舒适。（七）拔管指征外周静脉套管针中心静脉套管针PICC院感率<5％时，可留置>72小时院感率>5％时，可留置<72小时可留置2～4周可留置2～4周～1年注：①当出现导管相关性并发症时，及时拔管（并发症的观察与处理详见后述）。②每种产品的留置时间依据产品说明书的要求。③拔管必要时进行血培养和取导管前端1cm进行细菌培养，如果留置导管内取血培养结果10倍于外周血，则提示导管相关性菌血症。（八）病人舒适度的评估1．穿刺时，病人能保持正确的体位，并且躯体放松；2．管道留置期间，能保持局部的清洁、固定牢固，使病人活动时舒适（老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定）。（九）静脉留置导管并发症1．静脉导管相关性感染（1）类型：类型表现护理措施局部感染导管病菌定植插管部位无临床感染征象加强消毒，密切观察导管末端半定量培养发现病菌≥15cFu定量培养病菌浓度≥10CFU穿刺部位局部感染插管处2cm内外周静脉套管针和中心静脉套管针，汇报医生，给予拔管，Picc做分泌物培养，先行局部处理皮肤出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物小室感染完全植入装置贮器表面的皮肤有红肿、坏死，或皮下包容有贮器的软组织腔室产生脓性分泌物隧道感染覆盖导管表面和插管处大于2cm的皮肤或组织出现红肿、压痛和皮温升高全身感染导管导致的血液感染导管培养和静脉血培养分离到相同病原体（外周静脉取血）排除其他原因的体温升高，汇报医生，给予拔管病人有血液感染相关临床表现（如体温升高）无明显的其他感染来源血液感染病人导管培养（一），但导管拔除后全身症状好转

（2）相关因素：主要相关因素：①导管的固定；②封管；③健康教育；④合理用药；⑤拔针后的护理。其他因素：①病人使用套管针前，有较长住院史；②长期使用套管针；③套管针输液连接口／穿刺部位高菌落数；④颈内静脉留置；⑤留置套管针期间使用抗菌素；⑥套管针穿刺时不恰当的无菌屏障。（3）静脉导管感染致病机制细菌进入静脉插管内的途径：①灌注液污染；②插管接口处污染；③插入点污染。（4）预防静脉导管感染的5个关键措施：手的消毒在触碰穿刺部位之前、之后洗手当手被污染或可疑污染时，应清洁手部有侵入性的操作前后，应洗手接触两个病人之间戴手套之前和脱去手套之后严格无菌操作医务人员进行置管操作时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣操作时严格执行无菌操作规范0．5％碘伏或2％洗必泰醇消毒皮肤皮肤消毒后，完全待干再进行下一步操作最佳穿刺部位的选择中心静脉置管首选锁骨下静脉外周静脉置管成人建议使用上肢静脉、婴儿建议选择手、头皮或足部静脉每天检查导管是否可以继续使用当发现导管不能继续使用时，应及时拔除导管2．脱管预防脱管的护理措施：①牢固的固定；②对病人进行预防脱管的健康教育。3．导管堵塞（1）观察要点：管道补液时不能保持通畅性。（2）护理措施：①严禁加压推注；②中心静脉导管和周围静脉导管出现导管堵塞时，立即拔管；③Picc导管出现导管堵塞时，溶栓治疗。4．深静脉置管不当引起气胸、血胸．（1）观察要点：病人呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施：发现及时汇报医生，积极配合处理。（十）维持导管通畅1．静脉输液前确定管道在静脉内：cVc输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注；2．正确封管；3．维持静脉补液的速度不能低于5ml／h，建议使用输液泵匀速补液；4．使用深静脉管道或PICC管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次；5．24小时持续补液，必须保证每天冲管1次；6．管道留置期间若停止输液，Picc管每星期冲管1次，深静脉管道用可来福正压接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每天冲管1次；7，管道留置期间病人剧烈咳嗽、如厕或进食后确认管道是否有回血，如有回血及时冲管。（十一）PICC穿刺时并发症发生原因及处理1．送导管困难（1）症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。（2）原因：①选择的血管细小；②血管的静脉瓣较多；③静脉疤痕，静脉硬化；④静脉分叉；⑤送管速度过快、病人过度紧张致静脉壁痉挛；⑥病人体位不当；⑦若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。（3）处理：①送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松；②调整位置；③嘱病人做握拳、松拳动作；④调整导丝或撤出导丝；⑤选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；⑥尽量不在头静脉进行穿刺；⑦在腋窝处扎止血带后送管；⑧一边推注生理盐水一边送管；⑨热敷。2．导管异位（1）症状：阻力感、病人不适、导管叮有弯曲打折、无法抽到回血、听觉判断。（2）原因：①异常静脉解剖位置；②既往手术史或外伤史；③病人体位不当；测量误差；⑤在头静脉穿刺。（3）预防：①摆好病人的体位再行穿刺；②阻断颈内静脉法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；③准确测量；④准确修剪；⑤抽回血。（4）处理：①尽量避免在头静脉穿刺；②如果导管异位入颈静脉，可用5～10ml生理盐水快速冲管；③改变体位；给予时间，通过自然重力下降；④Xray确认；⑤重新定位。3．渗血、水肿（1）症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。（2）原因：①导入针型号过大，留置导管过细；②穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；③有出血倾向者；④抗凝治疗的病人；⑤穿刺部位活动过度。（3）预防：①用药史；②实验室结果；熟练穿刺技术，避免“钓鱼”探针。（4）处理：①加压止血；②加压敷料固定；③避免过度活动；④停用抗凝剂；⑤必要时给予止血剂。4．误伤动脉（1）症状：血液颜色、脉动的血液回流、血流倒退、X-ray确认。（2）原因：①辨认动脉失误；②穿刺过深，误入动脉；过度探针。（3）预防：①识别动脉；②穿刺不宜过深；③回撤导入针；④避免“钓鱼”探针。（4）处理：立即拔除，加压包扎止血。5．拔导丝困难（1）原因：①强行送管，导管扭曲所致；②在生理角度处；③未预先冲管。（2）处理：①保持穿刺时的体位；②不得强行送管，如遇阻力，暂停1～2分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。6．心律失常（1）原因：①与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；②病人体位改变或测量静脉长度不准。（2）处理：①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长；②退出导管少许。7．刺激神经（1）原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。（2）处理：①避免穿刺过深；②避免在静脉瓣处进针。（十二）PICC留置期间并发症发生原因及处理1、机械性静脉炎（1）原因：①与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；②穿刺侧肢体过度活动；③与选择导管的材料过硬有关；④穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；⑤头静脉进入。：（2）预防：①穿刺技巧；②合理型号选择；避免直接触碰导管。（3）处理：①立即处理；②休息抬高患肢；③避免剧烈活动；④冷/热湿敷：20分钟欣，4次／日；⑤轻微活动（握拳/松拳）；⑥若3天后未见好转或更严重，应拔管。2、化学性静脉炎（1）原因：刺激性药物、pH/渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。（2）预防：①确认导管尖端位置；②充分的血液稀释；③合理药物稀释；④滤器的应用。（3）处理；通知医生；拔管。3、细菌性静脉炎（1）原因：①不正确洗手；②不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；③穿刺时污染导管；敷料护理不良（2）预防：严格无菌技术。（3）处理：通知医生，根据成因处理：培养、抗生素、拔除导管或更换。4、血栓性静脉炎（1）原因：①与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；②与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）．③与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）。（2）处理：①热敷；②尿激酶溶栓；拔管。5．穿刺点感染（1）症状，：分泌物、红、肿、痛、无全身症状。（2）原因：：①与无菌技术有关；②皮肤消毒不良；③敷料护理不良；④洗手技术；⑤免疫力低下病人。（3）处理：①严格无菌技术；②遵医嘱给予抗生素治疗；③加强换药；④细菌培养。6。导管断裂（1）原因：．①体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至；②体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所至。（2）预防：①不要用力冲管；②使用10ml以上注射器；③正确固定；④不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；⑤避免使用利器。（3）处理：①体外部分断裂：修复导管；拔管。②体内部分断裂：快速反应处理力口压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术，取出导管。7．导管移位（1）症状：滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常。．（2）原因，：①过度活动；②胸腔压力的改变；③不正确的导管固定；④疏忽中导管外移。（3）预防：①固定技术；②导管尖端位置在上腔静脉。（4）处理：①观察导管功能；②通知医生；③x线定位；④不要重复插入外移导管；⑤可能更换导管。8，导管阻塞（1）症状；给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。（2）原因：①药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管；②未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管；③脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；④导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折；⑤静脉血管内膜损伤。（3）预防：①尽量减少穿刺时静脉损伤；②采用正确的封管技术；③注意药物间配伍禁忌；④输注脂肪乳剂应定时冲管。、（4）处理：①检查导管是否打折，病人体位是否恰当；②确认导管尖端位置正确；③用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）；④：酌情拔管；⑤利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）。这一活动必须经医生和病人商讨后进行。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质所决定。例如：血液因素产生的阻塞应选用urok—nase（尿激酶），脂肪乳剂引起的阻塞选择70％的乙醇有显著效果。药物沉积应根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾。（5）导管再通的步骤：①各物：10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器（最好使用螺旋口注射器），无菌三通一个，无菌手套一副，口罩，消毒液。②戴口罩和手套A．将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管"hub"并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置；B．消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后连接抽好药液的1ml或R注射器；．C．将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放；D．回吸10ml注射器，将Picc导管内抽空，使导管内形成负压；E，将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口；F．再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟；G．打开三通并检查有无血液回流．如果回吸可见回血，·则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉输液治疗或连接静脉帽并封管；H．尿激酶在导管内保留5分钟然后回吸可见回血。·如果不成功，可于30分钟内，每5分钟回吸一次。第二个30分钟内按同样的方法操作一次。如果两个药物剂量仍不成功应放弃尝试。（十三）导管的修复1．目的这是用来修复断裂或损伤的导管，且仅适于临时措施，picc导管的修复最终还会导致液体渗漏二、紧急状态的导管修复，使治疗可以持续进行至损伤的导管被替换。2．平衡益处与风险益处：保护静脉；风险：感染、导管栓塞、脑缺氧。3．下列外周静脉输液导管可以用作修复损伤导管的外鞘。3Fr……22G4Fr……20G5Fr……18G双腔导管不可以被修复4．修复步骤（1）戴口罩和清洁手套；（2）固定好损伤导管的圆盘（hub），小心地撕下固定的敷料（3）戴无菌手套，用无菌技术消毒皮肤与导管；（4）用无菌剪刀在渗漏部位的远端剪断。如果导管完全断裂剪断断裂导管一厘米；（5）拔出外周静脉套管针芯；（6）将外周静脉导管的管鞘完全置入Picc管腔内；（7）回吸并推注以确认Picc导管的通畅；（8）按照推荐的方法重新固定Picc导管，确认外周静脉导管的“hub”被牢固地固定于透明贴膜之下；（9）给病人一定的临床指导并告之有发生导管栓塞的可能性；（10）重新开始输液治疗。尽可能早地更换导管。（十四）导管的原位换管1．适应证（1）替换现有的导管；（2）营救断裂导管；（3）纠正异位；（4）导管培养。2．禁忌证（1）明显的感染症状；（2）培养阳性；（3）确诊或怀疑有血栓形成。（十五）导管的拔除1．步骤（1）导管拔除时，病人平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛。（2）立即压迫止血，涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞，用敷料封闭式固定。（3）测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。（4）做好每24～48小时换药直至创口愈合。（5）记录。2．导致拔管困难的潜在原因有（1）导管置入时间过长和静脉壁粘附。（2）静脉炎、血栓巨静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静脉的刺激。（3）感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力。（4）输注冷注射液（5）病人的情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛。（6）导管壁与血管壁移动方向相反。3．导管拔除困难的处理（1）血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起。这种痉挛不会持续很久，最终会松弛下来。（2）在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛时，应用Xray探知导管目前位置。（3）拔管时应稍用力但用力要均匀。（4）对静脉部位进行20～30分钟的热敷后再尝试拔管。（5）如果第二次拔管还有阻力，则应先将导管固定好12～24小时后再次尝试拔管。（6）有文章报道成功地拔出遇到阻力的导管可采用注射温热盐水后5～15分钟拔管的方法（热盐水可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）。

附1：静脉置管插管操作护理路径衣帽整齐、洗手、戴口罩，备齐用物衣帽整齐、洗手、戴口罩，备齐用物及时给予心电监护、配合抢救、治疗及时给予心电监护、配合抢救、治疗插管完成，安置患者至舒适体位插管完成，安置患者至舒适体位及时完成护理记录及时完成护理记录病情发生变化病清平稳、插管顺利配合医生插管过程中，观察患者病情变化，给予心理护理安置正确插管时体位见医嘱，签写手术同意书

静脉留置导管插管操作质量标准：病情发生变化病清平稳、插管顺利配合医生插管过程中，观察患者病情变化，给予心理护理安置正确插管时体位见医嘱，签写手术同意书1．导管位置正确；2．病人体位正确、舒适；3．及时发现插管时的病情变化；4．固定正确、牢固；5．病人心理紧张在最低点，能安静地接受治疗，有安全感；6．健康教育应贯穿整个路径始终。附件2静脉置管管道维护护理路径必要时重新置管及时完成护理记录每天观察、评估留置导管的状况更换时，贴膜由一侧向另一侧轻轻抚平，避免气泡残留拔管更换贴膜超过相应时间或者变湿、污染、松动不畅管道移位皮肤出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物己超过拔管指征时间排除其他原因的体温升高、呼吸困难贴膜情况管道通畅性置管深度置管时间局部皮肤情况全身情况

静脉留置导管管道维护质量标准：必要时重新置管及时完成护理记录每天观察、评估留置导管的状况更换时，贴膜由一侧向另一侧轻轻抚平，避免气泡残留拔管更换贴膜超过相应时间或者变湿、污染、松动不畅管道移位皮肤出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物己超过拔管指征时间排除其他原因的体温升高、呼吸困难贴膜情况管道通畅性置管深度置管时间局部皮肤情况全身情况1．贴膜平整无污染；2．导管通畅无感染；3．及时发现、及时处理并发症；4．健康教育应贯穿整个路径始终。附件2静脉置管输液护理路径妥善固定、防止脱管发生及时完成护理记录严禁加压推注、及时拔管接输液回抽未见回血回抽见回血正常及时拔管或更换贴膜有异常情况详见管道维护中的评估内容观察、评估留置导管的状况备齐静脉输液用物至床旁

妥善固定、防止脱管发生及时完成护理记录严禁加压推注、及时拔管接输液回抽未见回血回抽见回血正常及时拔管或更换贴膜有异常情况详见管道维护中的评估内容观察、评估留置导管的状况备齐静脉输液用物至床旁静脉置管输液护理质量标准：1．无因操作不当引起的血栓脱落；2．达到无菌操作规范要求；3．病人感到舒适；4．健康教育应贯穿整个路径始终。附件4静脉置管预防感染护理路径

严格执行无菌操作必要时进行血液培养取导管前端培养：取导管前端1ml的部分放入培养皿送检更换贴膜更换时，贴膜由一侧向另一侧轻轻抚平，避免气泡残留深静脉、PICC管封管10m1以上生理盐水脉冲式推注5～10ml生理盐水脉冲式推注外周静脉环境的准备、备物操作者的个人准备、病人的准备2ml生理盐水或稀释肝素液(10～100己Eml)正压式封管两倍(导管容积+外接器具容积)的稀释肝素液(10～100IJ／m1)正压式封管外周静脉深静脉、PICC管输液前回抽，未见回血时严禁加压推注测量体温观察呼吸频率评估是否已超过拔管指定时间评估测量导管深度，判断是否移位评估是否超过相应时间、是否变湿、污染、松动评估局部皮肤是否出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物评估是否有排除其他原因引起的体温升高、呼吸困难贴膜情况导管深度导管留置时间局部皮肤情况全身情况准备拔管冲管开管操作程序每日评估确定该导管是否可以继续使用护理记录严格执行无菌操作必要时进行血液培养取导管前端培养：取导管前端1ml的部分放入培养皿送检更换贴膜更换时，贴膜由一侧向另一侧轻轻抚平，避免气泡残留深静脉、PICC管封管10m1以上生理盐水脉冲式推注5～10ml生理盐水脉冲式推注外周静脉环境的准备、备物操作者的个人准备、病人的准备2ml生理盐水或稀释肝素液(10～100己Eml)正压式封管两倍(导管容积+外接器具容积)的稀释肝素液(10～100IJ／m1)正压式封管外周静脉深静脉、PICC管输液前回抽，未见回血时严禁加压推注测量体温观察呼吸频率评估是否已超过拔管指定时间评估测量导管深度，判断是否移位评估是否超过相应时间、是否变湿、污染、松动评估局部皮肤是否出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物评估是否有排除其他原因引起的体温升高、呼吸困难贴膜情况导管深度导管留置时间局部皮肤情况全身情况准备拔管冲管开管操作程序每日评估确定该导管是否可以继续使用护理记录附件5静脉输液置管相关问题上报处理流程汇报病区护士长和本单元静疗组成员会诊情况录入计算机系统不能解决请静疗组核心成员会诊请PICc专科护士会诊如需置管汇报各大科静疗组组长汇报护理总值班汇报值班科护士长节假日白班晚夜班工作日白班发生外周静脉穿刺困难或静脉输液相关并发症，在积极处理的同时立即填写静脉输液相关并发症报表

附件6静脉输液相关并发症报表汇报病区护士长和本单元静疗组成员会诊情况录入计算机系统不能解决请静疗组核心成员会诊请PICc专科护士会诊如需置管汇报各大科静疗组组长汇报护理总值班汇报值班科护士长节假日白班晚夜班工作日白班发生外周静脉穿刺困难或静脉输液相关并发症，在积极处理的同时立即填写静脉输液相关并发症报表静脉输液相关并发症报表病人资料情况病区姓名床号年龄性别住院号诊断输液工具穿刺部位发生时间使用药物：并发症类型：□静脉炎级□渗出级□外渗□感染□其他当前处理：填表人：填表时间：会诊意见：会诊者签名：会诊时间：附件7静脉输液相关并发症评分标准静脉炎评分标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉．输液部位疼痛伴有发红和／或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出渗出评分标准级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛，2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛，3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于6英寸，皮肤发凉。轻到中等。程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围的最4小处直径大于6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中等到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出外渗：是指腐蚀性药物或溶液进入了周围组织，在渗出量表中外渗属于第4级。感染：是指发现并存在病原微生物的增长。表现为输液部位红、肿、硬、温度改变和有渗液。*1英寸一2.54cm

三、脑幽血【观察要点】1．神志，瞳孔，T，P，R，BP，Sa02，心电监护，血糖。2．观察有无头痛、呕吐；头痛有无加重，呕吐物颜色球医吐时有无喷射状。肢体障碍有无加重。皮肤完整性。3．进食情况，有无吞咽困难，呛咳等。大小便情况，4．特殊用药反应如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。5．继发症梗塞后出血、脑组织移位、继发脑室出血、脑疝。合并症：呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、药物引起消化道出血、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。【护理措施】1．床头抬高15。～30。，脱水，利尿，头部冰帽，头部制动，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测BP，saO2，血糖，心电等。2．昏迷者平卧，头偏向一侧，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰，舌后坠者置口咽通气管，痰液粘稠者雾化吸入或湿化液滴入。3．躁动不安者用床栏，留陪护，适当约束（见脑梗死），必要时镇静。4．保持床铺清洁、干燥、平整，皮肤清洁、干爽，翻身每2小时1次，用气垫床，小便失禁者导尿，便后肛周清洁并涂以保护剂，外阴冲洗Bid。5．预防并发症：（见脑梗塞）。【健康教育】1．心理指导（1）急性期病人生命垂危，家属十分着急，应主动关心病人与家属，详细介绍病情及预后，消除其紧张、焦虑心理，告之合理安排陪护与探视，保持病室环境安静的重要性。减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救与治疗。（2）恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观忧郁或功能锻炼急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。2．饮食指导（1）急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量9623.7～11715.2j（2300～2800cal/d）饮食。（2）限制钠盐摄入（少于3g／d），因为钠潴留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，过热可能烫伤口腔黏膜，过冷易导致腹泻影响吸收。（4）对于尚能进食者喂饭喂水时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入奇观引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次／日，200～300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。做好鼻饲管的护理。（5）恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒。保持大便通畅。体胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。3．休息、活动指导（1）急性期应绝对卧床休息（4～6周），不宜长途运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。（2）神志不清、躁动及合并精神症者加护栏并适当约束，防止跌伤。抬高床头15°～30°，减少脑的血流量，减轻脑水肿。（3）昏迷病人平卧头侧位，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道畅通。（4）生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练，时间从5～10分钟／次开始，渐至30～45分钟／次，如无不适，可作2～3次／日，不可过度用力或憋气。4．用药指导（1）使用脱水剂如20％的甘露醇静滴时，速度应快，尽可能在，30分钟内滴壳，因为此药有利尿作用，要告诉病人及家属做好小便准备，输液肢体适当活动，以免针头脱出使液体外漏，造成组织坏死。（2）合并消化道出血时，适当应用止血剂和凝血药，可口服或鼻饲氢氧化铝冰盐水、凝血酶等，并密切观察胃内容物或呕吐物性状，以了解出血与药物疗效情况。嘱病人或家属其呕吐物需经医护人员查验后方可倾倒。（3）在医生指导下正确服用降压药，不可骤停和自行更换，亦不宜同时服用多种降压药，避免血压骤降或过低致脑供血不足，如发现头昏头痛、肢体麻木、口齿不清等前驱症状，应及时报告医生、5．护理方法指导（1）昏迷病人确保呼吸道通畅：①防止舌根后坠阻塞呼吸道。舌根后坠明显时，置口咽通气管；合并呼吸节律或深度改变时，应做好气管插管、气管切开、吸痰等准备。②气道湿化，保持痰液稀化易于流出或呼出。③观察有无恶心、呕吐；保持平卧头侧位，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染。④去掉假牙，保持口腔清洁，行口腔护理每日2次。⑤尽量利用翻身、拍背、负压吸引等、帮助病人排除气管内分泌物。（2）预防并发症：1）保持床单元干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼、角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，以改善血液循环；每2小时翻身1次，按摩骨突及受压处，预防压疮。、2）保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂，被动运动关节和按摩肢体，防止手足挛缩、变形及神经麻痹。3）使用热水袋保温时，水温不超过50~C，外包毛巾，防止烫伤。4）插鼻饲管的病人应定时回抽胃液，以观察有无早期上消化道出血（可送胃液潜血试验）。5）眼睑不能闭合时，涂金霉素眼膏，并盖湿纱布以保护角膜，防止角膜溃疡。（