级归纳-外科学

外科学归纳归纳：陈芝王霞闫柳清钟周玥张登城检审：张登城第一章绪论现代外科学三大里程碑：麻醉、无菌术、止血和输血术。第二章无菌术无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。手术人员的术前准备：一般准备、外科手消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。病人手术区的准备：备皮（刮手术区毛发）、皮肤消毒、铺无菌巾、单。术区消毒注意事项：①涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周围向中心。②手术切口周围15cm的区域。至少要盖四层无菌巾单。先铺相对不洁区、对侧、同侧。大无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台30cm。六步洗手法：内外夹弓大力丸。（王霞）第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调体液量/体重：男性60%=细胞内液40%+细胞外液20%女性50%=细胞内液35%+细胞外液20%体液渗透压稳定通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。血容量稳定通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持。人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成的。体液平衡失调的3种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。肾脏如何维持酸碱平衡：尿的酸化、NH4+排出、HCO3-重吸收、Na-H交换脱水类型：等渗性脱水（可伴发代酸、代碱）、低渗性脱水（最易引起休克，视觉模糊）、高渗性脱水（口渴）。不同类型缺水的特征缺水类型丢失成分典型病因临床表现实验室检查治疗等渗性等比失Na和H20①消化液急性丧失，肠瘘、大量呕吐②腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤舌干、无明显口渴血浓缩，血Na正常①去除病因②质：补充平衡盐溶液或等渗盐水③量：按丧失体重百分比补给低渗性Na＞H20①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、慢性肠梗阻；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂时未注意补给适量的钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多神志差、无明显口渴血Na↓①积极处理原发病②质：含盐溶液或高渗盐水③重度缺钠而休克者：先补充血容，再静滴高渗盐水高渗性Na＜H20①摄入水分不足如食管癌致吞咽困难②水分丧失过多如高热大量排汗、大面积烧伤暴露疗法等有口渴血Na↑①积极处理原发病②质：5%GS或低渗盐水低钾三联征：①神经肌肉兴奋性降低（肌无力）；②胃肠道平滑肌蠕动减退（腹胀/肠麻痹）；③心脏张力降低（心律失常）。低钾性碱中毒，反常性酸性尿。心电图改变：早期出现T波降平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。静脉补钾原则：①见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）②浓度适宜（安全补钾，0.3%）③滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/分）④控制总量（40-80mmol/日，3－6克/日，每日补钾量不超100-200mmol）⑤禁止静推高钾血症临床表现无特异性，与低钾血症相仿，可致心搏骤停。高钾性酸中毒反常性碱性尿。心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。高钾血症的治疗：立即停用所有含K+的药物促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖＋胰岛素阳离子交换树脂透析代酸：最常见的酸碱平衡紊乱。呼吸性酸中毒：实验室检查（血气分析）：急性：pH值明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3-正常慢性：pH值下降不明显，PaCO2增高，血浆HCO3-有增加纠酸常用5%碳酸氢钠液。（王霞）第五章外科休克休克：是多种病因引起机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。特点是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）发展的连续过程。分类：低血容量性（创伤和失血）、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。有效循环血量锐减及组织灌注不足、产生炎症介质是各种休克共同的病理生理基础。休克的监测(T)：一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量特殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测休克指数为脉率／收缩压（mmHg），用于判定休克有无及轻重。0.5——无休克；＞1.0~1.5——有休克；>2.0——严重休克。中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，反应血容量及右心心功能状况。正常值：5～10cmH2OCVP<5cmH2O，表示血容量不足；CVP>15cmH2O，表示心功不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；CVP>20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。CVP与补液关系的临床意义中心静脉压CVP血压BP临床意义处理低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全，容量相对多给强心药、纠酸、舒张血管高正常血管收缩，肺循环阻力大舒张血管正常低输出量低，容量血管收缩补液试验DIC的检测：下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。目的：防止多器官功能障碍综合症。具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他。血管活性药物的应用：严重休克，单用扩容治疗不能迅速改善血循环及血压，或血容量充足，循环状态仍不见好转，考虑应用此类药物。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。失血性休克：外科休克中最常见，通常失血量超过全身总血量20％时即出现休克。感染性休克多因革兰阴性菌感染导致。治疗原则：休克时着重治疗休克同时治疗感染；休克纠正后则应着重治疗感染。（王霞）第九章围术期处理围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。阶段：手术前、手术中、手术后。目的：为手术做准备，促进术后康复。内容：术前准备、术后处理、术后并发症的防治。手术分类根据时限：①择期手术（良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等），②限期手术（各种恶性肿瘤根治术），③急症手术（外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂）根据手术目的：①诊断性手术②治疗性手术③姑息性手术④美容性手术。术前准备：一般准备心理准备生理准备：①适应性锻炼：术前2周戒烟、练习床上大小便、正确地咳嗽咳痰；②常规准备：输血和补液、预防感染、胃肠道准备、备皮、留置导尿；③其他准备：体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。特殊准备：血压大于180/100mmHg者可适当降压，但不一定需要降至正常；急性心梗病人6个月内不施行择期手术；心衰病人，在心衰控制3-4周后再施行手术；补充多种维生素，特别是维生素K；近期有脑卒中患者，择期手术至少推迟2周，最好6周；择期手术的糖尿病病人，术前血糖控制在5.6-11.2mmol/L，尿糖（+~++）；早期活动，预防下肢深静脉血栓；甲亢患者术前需治疗使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手术。术后处理：常规处理：术后医嘱、监测、静脉输液、引流管卧位各种不适的处理：疼痛、呃逆、发热（超过1℃需警惕）胃肠道：功能恢复=闻及肠鸣音或已排气（排气与排便意义不同！）活动：早期床上活动，争取在短时间内起床活动缝线拆除：①头面部和颈部4-5天，②下腹部和会阴6-7天，③胸、上腹部、背部和臀部切口7-9天，④四肢切口10-12天，⑤减张缝线14天，⑥电刀切口延迟1-2天拆线切口分类：切口基本条件手术举例清洁切口（Ⅰ类）缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术可能污染切口（Ⅱ类）手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开污染切口（Ⅲ类）邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术阑尾切除术伤口愈合分类：①甲级愈合：愈合优良，无不良反应②乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓③丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。术后并发症术后出血术后发热和低体温：体温≤38℃可不处理呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞术后感染切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染泌尿系统并发症（王霞）第十一章外科感染外科感染：需要外科治疗的感染性疾病。包括：创伤、烧伤、手术、器械检查及插管后并发感染。外科感染的特点：①多细菌混合感染，②感染局部症状突出，③多有器质性病变，局部化脓坏死。分类：①根据致病菌及病变性质：特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌等）、非特异性感染（葡萄球菌、连珠菌、大肠埃希菌等）；②根据病程：急性﹤3周、亚急性、慢性﹥2个月；③根据发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。影响外科感染转归的因素：致病菌的数量及毒力、局部抵抗力、全身抵抗力、及时和正确的治疗。手部急性化脓性感染类型致病菌病因临床表现治疗甲沟炎金葡菌甲沟及其周围组织化脓性细菌感染指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲脓性指头炎金葡菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2~指节横纹脓毒症：指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变，用以区别一般非入侵性的局部感染。菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌的脓毒症。其不仅仅限于一过性菌血症，即拔牙、内镜检查时，血液在短时间内出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。细菌的毒力：是指病原体形成毒素或胞外酶的能力及其入侵、穿透和繁殖的能力。全身性外科感染的原因：①致病菌数量多、毒力强，全身抵抗力下降；②静脉导管感染；③肠源性感染。（后两者是重要的潜在全身感染途径）脓毒症临床表现：①寒战、高热；②头痛、头晕；③脉速、呼吸急促；④肝脾肿大；⑤实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC↑、血细菌培养阳性。外科感染的治疗：如有脓肿，须切开引流；理疗；硫酸镁湿敷；抬高患肢、制动；抗炎。浅部组织细菌性感染类型致病菌病因临床表现治疗疖金葡菌单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症①毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛②可伴有全身症状③面疖在“危险三角（鼻、上唇及周围）疖症状明显④疖病（不同部位同时发生几处疖或在一段时间内反复发生疖）局部：20%鱼石脂外敷，出现脓点则切开引流+抗炎痈金葡菌多个相邻毛囊及其周围组织发生的急性细菌性化脓性炎症①片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状②伴有全身症状局部：50%硫酸镁外敷、出现脓点切开引流（在静脉麻醉下作“＋”或“＋＋”形切口）+抗炎急性蜂窝织炎β-溶血性链球菌、金葡菌皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的化脓性炎症①弥漫性、界不清，红肿热痛②下肢血丝虫感染致“象皮肿”局部：50%硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎丹毒（俗称流火）β-溶血性链球菌皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症①片状红疹、界清②下肢血丝虫感染致象皮肿局部50%硫酸镁湿敷+抗炎（青霉素：7+7）急性淋巴管炎溶血性链球菌、金葡菌四肢淋巴管的急性炎症病变部位表皮下可见一条或数条红线处理原发灶+抗炎急性淋巴结炎溶血性链球菌、金葡菌继发其他化脓感染①淋巴结肿大、压痛，后期融合②常有畏寒、发热、头痛处理原发灶+局部热敷+切开引流+抗炎破伤风病因：（三大条件，缺一不可！）破伤风梭菌、伤口小而深、缺氧环境。临床表现：①潜伏期6-12日（越短、预后越差），平均7天，病程3-4周②典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛③肌受累顺序：咬肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈预防：自动免疫法：破伤风类毒素抗原注射被动免疫法：破伤风抗毒素注射治疗原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。（陈芝闫柳清）第十三章热力烧伤烧伤：狭义指有火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等引起的组织损害，广义上还包括电、化学物质引起的损伤。烧伤面积估计中国新九分法部位占成人体表面积（%）占儿童体表面积（%）头颈发39×19+（12-年龄）面3颈3双上肢双上臂79×29×2双前臂6双手5躯干躯干前139×39×3躯干后13会阴1双下肢双臀男5女69×5+19×5+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13双足男7女6手掌法：病人并指的掌面约占其自身体表面积的1％。中国新九分法①成人男性：11×9%＋1%（会阴部）＝1×9%（头面颈）＋2×9%（双上肢）＋3×9%（躯干加会阴）＋5×9%＋1%（双下肢及双臀）②成年女性：双臀为6%双足6%③儿童：头面颈面积＝9%＋（12－年龄）%双下肢＝46%－（12－年龄）%烧伤深度识别三度四分法：根据皮肤烧伤的深浅分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床上将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅度烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深度烧伤。分级深度病理临床表现愈合过程Ⅰ度表皮浅层局部血管扩张，充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3~7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅Ⅱ度表皮生发层及真皮乳头层血浆渗出，积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水泡，水泡剥脱可见均匀发红潮湿水肿面1~2周痊愈，有色素沉着，不瘢痕深Ⅱ度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显肿胀明显，痛觉迟钝，可有或无水泡，基底红白相间3~4周瘢痕愈合Ⅲ度达真皮全层，有时深达皮下组织、肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水泡，皮革样，蜡白、焦黄或碳化，局部温度低，数日后出现树枝状血管2~4周后焦痂脱去，形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术烧伤严重性分度：轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下中毒烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%-30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积31-50%；或Ⅲ°烧伤面积11-20%；或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上烧伤病生和临床分期：体液渗出期（治疗的主要时期，体液渗出在6~12h达到高峰，持续约36~48h）、急性感染期、修复期(创面修复期、功能修复期即康复期).烧伤治疗原则早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键重视形态、功能的恢复烧伤现场急救、转运与初期处理现场急救迅速脱离致伤源切忌奔跑呼叫：加重头面部烧伤及吸入性损伤冷水冲淋或浸泡:可降温、止痛、减少渗出保护受伤部位：以防创面再污染或损伤维持呼吸道通畅：给氧，气管插管或切开建立有效的静脉输液通道，积极抗休克及时处理复合伤：如开放性气胸、大出血等镇静止痛：剧痛时静脉用药，注意呼吸抑制转送治疗：原则上就近急救转运保证输液通畅，减少休克发生的可能性保持呼吸道通畅，伴有吸入性损伤者，必要时行气管插管或切开留置导尿管，观察尿量。成人最好保证80-100ml/h；小孩1ml/h.kg注意创面简单包扎注意复合伤的初步处理注意患者保暖运输途中要尽量减少颠簸，以免加重病人休克初期处理创面处理，清创后创面包扎或暴露，对已有休克的病人待休克稳定后再清创对已有严重的吸入性损伤者早行气管切开建立有效的静脉输液通道，制订初步输液计划留置导尿管，观察每小时尿量，必要时测尿比重选用有效的抗菌药物，肌注破伤风抗毒血清TAT对已影响肢体血运或呼吸的环状焦痂应及早施行切开减压大面积烧伤一般采取暴露疗法烧伤休克（属于低血容量性休克）临床表现和诊断脉搏（心率）增速，严重时可增至130次／分以上脉搏细弱呼吸浅、快尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志口渴烦躁不安，恶心与呕吐皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降,脉压缩小血液浓缩、低蛋白、酸中毒等治疗：第一个24小时：①每1%烧伤面积每公斤体重补胶体和电解质液共1.5ml（胶体液0.5ml，电解质液1ml，广泛深度烧伤者与小儿烧伤可为1:1）；②另加基础水分2000ml；③总量的一半应在伤后8小时内输入，后16小时补入另一半。例如烧伤面积60%、体重50，第一天补液总量为60*50*1.5+2000。第二个24小时：胶体和电解质均为第一个24小时的一半，基础水分仍为2000ml。第一时间无法获得血浆者，可以使用低分子量血浆代用品，用量小于1000ml；电解质液、胶体和水分应交替输入。广泛深度烧伤和电烧伤患者常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，可在输液成分中增配1.25%碳酸氢钠。（陈芝）第十四章肿瘤肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官交界性或临界肿瘤：少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润生长，切除后易复发、甚至出现转移，在生物学行为上介于良性和恶性之间。肿瘤的转移方式直接蔓延血道转移淋巴转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移根据肿瘤的形态和生物学行为，将其分为良性和恶性两类。恶性肿瘤分为癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于间叶组织）。恶性肿瘤国际分期--TNM分期T——原发肿瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准N——淋巴结(Node)：N0～N3M——远处转移(metastasis)：Mo～M1肿瘤的三级预防一级预防：消除或减少可能导癌的因素，防止癌症的发生，改善生活习惯、免疫和化学预防。二级预防：三级预防：治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。肿瘤的治疗：恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种治疗手段。Ⅰ期以手术切除治疗为主；Ⅱ期局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期采取综合治疗，手术前、中、后加放、化疗；Ⅳ期以全身治疗为主辅以局部对症治疗。肿瘤外科的手术原则不切割原则：不直接切割肿瘤。整块切除原则：原发灶与区域淋巴结整块切除。无瘤术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）。（陈芝闫柳清）第十七章颅内压增高和脑疝颅内压（M）：是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液，掌握）对颅腔壁产生的压力。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值。脑疝（M）：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状。成人正常颅内压：70-200mmH2O；儿童正常颅内压：50-100mmH2O。颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增加。库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢及血压升高等各项生命体征发生变化，又称“两慢一高”。颅内压增高的三大临床表现：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征）。脑疝分为：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。治疗脑水肿最常用的药物是甘露醇。中间清醒期：是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。（陈芝闫柳清）第十八章颅脑损伤加速性损伤：（M）相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。减速性损伤：（M）运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。颅盖骨骨折分为线形骨折和凹陷骨折。需要手术的情况：①凹陷深度＞1cm，②位于重要功能区，③骨折片刺入脑内，④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者弥漫性轴索损伤的临床表现：意识障碍，瞳孔和眼球运动改变。颅内血肿分类：按部位：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。CT扫描，硬脑膜外血肿显示双凸镜形或弓形高密度影，硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影。辅助检查的选择颅盖骨折：X线平片或CT骨窗颅底骨折：CT脑挫裂伤：CT，轻者MRI弥漫性轴索损伤：MRI优于CT硬膜外出血：CT、X线平片硬膜下出血：CT、MRI脑内出血：CT（张登城）第二十二章颈部疾病第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺手术适应证因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活和工作者结节性甲状腺肿继发功能亢进者结节性甲状腺肿疑有恶变者甲亢临床表现：脉快有力（＞100次/分，休息及睡眠时仍快）及脉压增大（主要由于收缩压升高）最为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。甲亢的辅助检查基础代谢率测定：公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111正常值为±10%；增高至+20%~30%为轻度甲亢；+30%~60%为中度；+60%以上为重度甲状腺摄131I率的测定血清中T3和T4含量的测定甲亢的治疗方法：手术治疗、药物治疗、131I治疗。甲亢的手术治疗指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；因甲亢可造成孕妇早产或流产，在妊娠早、中期符合上指征者，也应手术治疗。手术禁忌症：①青少年患者；②轻度患者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。甲亢术后并发症：术后呼吸困难（最严重）、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象。切除腺体量：通常切除腺体的80%~90%，同时切除峡部；每侧残留腺体以本人拇指末节大小为恰当。术前准备：药物准备抗甲状腺药物加碘剂：先治疗甲亢控制症状，然后即改用碘剂2周，再行手术单用碘剂：适合症状不重及继发性甲亢和高功能腺瘤病人，一开始即用，2~3周后手术普萘洛尔甲状腺危象定义：甲亢术后并发症，甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。临床表现：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分）；同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。治疗一般治疗：镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水电解质平衡和酸碱平衡口服复方碘化钾溶液肾上腺素能阻滞剂氢化可的松甲状腺癌病理类型：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌病理类型乳头状癌（最常见）滤泡状腺癌未分化癌（预后最差）髓样癌治疗方式低危：腺叶+峡部切除高危：全切+颈清全切，如淋巴结转移则+颈清外放射治疗全切+双侧颈清第二节甲状旁腺功能亢进的外科治疗临床分型：Ⅰ型也称骨型，最多见；Ⅱ型也称肾型；Ⅲ型合并前两型特点。实验室检查：血钙测定、血磷测定、PTH测定（最可靠）、尿中cAMP测定。治疗：一种方法是甲状旁腺次全切除，即切除312枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺第四节颈部肿块恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎症、先天性疾病和良性肿瘤各占1/3。慢性淋巴结炎最常见。（闫柳清）第二十三章乳房疾病乳房构造15-20个腺叶，每个腺叶分成多个腺小叶，腺小叶由乳管和腺泡组成，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，靠近开口的1/3段略膨大，称为“壶腹部”，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳房腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。乳房检查：扪诊：肿块大小、硬度、有无压痛粘连、边界是否清楚、表面是否光滑，是否溢乳。辅助检查：钼靶X射线适用于致密型如微小钙化灶，大于40岁患者做；超声检查适用于囊性病变；活检是确定肿块性质的金标准。急性乳腺炎以初产妇多见，致病菌主要为金葡菌。乳头破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵是主要途径。治疗原则：切开引流，消除感染，排空乳汁。乳房肿瘤乳房纤维腺瘤：乳房良性肿瘤中最多见者；20~25岁高发；手术切除是治疗纤维腺瘤的唯一有效的方法，妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都手术切除。乳管内乳头状瘤：多见于经产妇，40~50岁为多。乳房肉瘤：不经淋巴结转移，故单纯乳房切除即可，无需清扫淋巴结；易血行转移，以肺、纵膈和骨转移为主。乳腺癌：流行病学：45-50岁好发；一级亲属有乳腺癌病史，晚婚晚育、丁克；受雌激素作用时间越长，发病危险性越高。男性乳腺癌：发病率约为女性的1%，易发现、易忽视、易扩散到皮肤和肌肉组织。病理类型：非浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌。非浸润性癌中的导管内癌预后最好，浸润性非特殊癌是最常见类型。转移途径：局部扩散：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌。淋巴转移经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管入静脉血流向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管入静脉血流皮下两侧乳房间交通淋巴管→患侧引流至对侧乳房深部淋巴管网→腹直肌鞘或肝镰状韧带淋巴管→肝血运转移：最常转移至骨、肺、肝；乳腺癌是最容易发生骨转移的癌症类型。乳腺癌TNM分期T：原发肿瘤，N：区域淋巴结，M：远处转移T1：≤2cmT2：2~5cmT3：>5cmT4：侵犯皮肤及胸壁N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移临床表现：乳房肿块：质硬、欠光滑、边界不清、活动度差。乳腺癌累及Cooper韧带，可是其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈橘皮样改变。乳头扁平、回缩、凹陷：邻近乳头或乳晕的肿瘤侵入乳管使之收缩，把乳头牵向肿瘤一侧。钼靶X射线摄片表现为高密度肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。肿块不易推动：乳腺癌晚期，可侵犯胸筋膜、胸肌。乳头湿疹样癌（Paget病）：呈湿疹样变，恶性程度低，发展慢，晚期发生淋巴结转移。炎性乳腺癌：不多见，发展迅速，预后最差。局部皮肤可呈炎症性表现，开始时比较局限，不久扩展至乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、表面温度升高。治疗：主张以手术为主的综合治疗，缩小手术范围，加强术后综合治疗手术治疗：乳腺癌改良根治术（最常用，保留胸大肌或胸大、胸小肌）；前哨淋巴结活检术（保留腋窝，前哨淋巴结指接受乳腺癌病灶引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除。对前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者不可做淋巴结清扫）。化疗指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移；腋淋巴结阴性但有高危复发因素，如①＞35岁，②肿瘤直径大于2cm，③组织学分类差，④雌孕激素受体阴性，⑤HER2有过度表达者。放疗：保乳手术的乳腺癌术后必须放疗。内分泌治疗：绝经前，ER、PgR阳性的妇女，他莫昔芬效果明显；绝经后可用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。（闫柳清钟周玥）第二十四章胸部损伤名解连枷胸（常考）：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。气胸（常考）：胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。血气胸：胸腔积气与胸腔积血同时存在。胸膜腔（掌握概念，帮助理解气胸）：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，正常腔内有少量浆液，无气体。纵隔扑动：开放性气胸患者呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。皮下气肿：张力性气胸患者的胸内压高于大气压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。肋骨骨折特点：第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨的保护，不易发生骨折；第4-7肋骨长而薄，最易发生骨折；8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，11-12肋骨前端游离，弹性都较大，均不易骨折。肋骨骨折处理原则（T）：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动、防止并发症。开放性气胸急救处理要点：将开放性气胸立即变成闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。闭式胸腔引流术指征（大概知道，可考选择）：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术无效气胸需辅助通气的血/气胸拔管后血/气胸复发剖胸手术张力性气胸（可考大题——从以下几个方面掌握）形成原因：为支气管、气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔内压力大于大气压，又称为高压性气胸。病理生理：伤侧肺严重萎缩，纵膈显著移向健侧，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。出现纵膈气胸，或颈、面、胸部皮下气肿。临床表现：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管移向健侧，多有皮下气肿。胸部X线显示胸腔严重积气。循环障碍包括血压降低等，腔静脉回流障碍。治疗处理：为可迅速致死的危重疾病，入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压（在锁骨中线第二肋间），并外接单向活瓣装置。血胸分度：成人血胸量＜0.5L为少量血胸，0.5~1L为中量，＞1L为大量血胸。具备以下征象则提示存在进行性血胸：（知道）持续脉搏加快、血压下降、补液无好转；闭式胸腔引流＞200ml/h，持续3小时；Hb、RBC、红细胞比容进行性下降，引流液的Hb和RBC与周围血接近，且迅速凝固。（闫柳清）第二十六章肺癌名词解释：中央型肺癌：起源于肺段支气管开口以近，位置靠进肺门的肺癌。周围型：起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌。分型：鳞状细胞癌、腺癌（最常见）、小细胞癌（对放、化疗敏感，神经内分泌起源）、大细胞癌。转移：①直接转移；②淋巴转移；③血行转移（最常转移至骨、脑、肝、肾上腺、肺）。晚期肺癌压迫和侵犯临近器官的症状和体征（选择题）：压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑压迫上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征侵犯胸膜：胸腔血性积液导致气促；若累及胸壁，可引起持续性剧烈胸痛侵入纵隔、压迫食管：吞咽困难肺上沟瘤：Horner综合症、剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛、上肢运动障碍诊断：早期诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。影像学检查：X线检查（胸透、胸片）、CT、MRI（核磁共振）、PETCT表现：分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹、集束征、胸膜凹陷征或牵拉征、偏心空洞等。部分早期肺腺癌可表现为磨砂玻璃阴影。中心型肺癌表现为肺门肿块、支气管占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚，伴肺门增大及阻塞性肺炎或肺不张等。病理性检查：痰细胞学检查、支气管镜检查治疗：早期肺癌手术治疗通常能达到治愈效果。手术治疗的适应症是Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。（闫柳清）第二十七章食管疾病食管分段标准：颈段：自食管入口（环状软骨水平）至胸廓入口处（胸骨上切迹下缘）；胸段：又分为上、中、下三段，胸上段自胸廓入口至气管分叉平面，胸中段和下段为自气管分叉平面至胃食管交界处全长二等分；腹段：食管裂孔至贲门。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。中国以鳞癌为主，欧美腺癌多于鳞癌。食管癌特征性临床表现：进行性吞咽困难。食管癌侵犯喉返神经可致声音嘶哑，压迫颈交感神经节可致Horner综合征。Horner综合征：（M）中晚期食管癌压迫颈交感神经节，可产生患侧额纹消失、面部无汗、瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂等临床表现。贲门失弛缓症患者食管吞钡造影，可见食管下段及贲门部呈鸟嘴状，与食管癌鉴别。（张登城）第三十一章腹外疝疝：体内脏器或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。腹外疝（M）：腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝：腹内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而发生，如网孔膜疝。病因：腹壁强度降低（解剖薄弱点、腹白线发育不全、手术切口愈合不良）、腹内压力增高。病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部位，是疝环所在的部位。疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。腹外疝的临床类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。滑动疝：少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合极为松弛，更易被推移，以致盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。（T、X）最容易嵌顿的是股疝。狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。绞窄性疝只需单纯疝囊高位结扎术处理。腹股沟疝：分为斜疝和直疝。斜疝最多见。腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向下、向内、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。腹股沟管：腹股沟前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜、腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。斜疝和直疝的鉴别：斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径腹股沟管，可进入阴囊直疝三角，很少进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，最易发生嵌顿。（陈芝）第三十二章腹部损伤分类：按是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通分为开放性和闭合性；开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤；其中投入物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾等或大血管）损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。空腔脏器（胃肠道、胆道、膀胱等）破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）、真性破裂（破损累及被膜）。脾脏损伤处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。肝外伤手术治疗的原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。（陈芝）第三十三章急性化脓性腹膜炎腹膜分为相互连接的壁腹膜和脏腹膜。壁层：贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面，体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏层：覆盖于内脏表面，成为内脏的浆膜层，自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较敏感，常为钝痛且定位不准确。形成韧带、系膜、网膜。腹膜腔：壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙大腹腔腹腔小腹腔网膜囊急性弥漫性腹膜炎：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：①血源性：肺炎双球菌、链球菌，见于婴儿、儿童；②上行性：淋菌性腹膜炎，见于女性；③直接扩散：通过腹膜之间扩散，见于泌尿系感染；④透壁性：肠粘膜屏障破坏，见于机体抵抗力低下时特点：①感染范围大，与脓液的性质和种类有关；②常见的溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味；③大肠杆菌的脓液黄绿色，并有粪便的特殊臭味继发性腹膜炎：最常见的腹膜炎最常见的原因：①空腔脏器的穿孔；②腹壁或内脏破裂；③腹腔内脏器炎症扩散，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、输卵管炎。致病菌：①胃肠道内的常驻菌，混合型感染，毒性较强；②最常见：大肠杆菌。临床表现四大症状：急性腹痛：突发或进行性加重；持续性剧痛；始自病变部位；迅即或逐渐波及全腹；深呼吸、咳嗽、体位改变时疼痛加剧（强迫体位）。恶心、呕吐：早期呈反射性，以胃内容物为主；晚期呈逆溢性；胆汁性或粪汁性。体温增高、脉搏加快：如果脉搏增加，体温下降，是病情恶化的征象之一，说明出现了感染性休克。感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清腹部体征：视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛），尤以原发病灶部位最为明显；板状腹（胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张）叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿抽出液观察:不凝血：内出血血性：急性胰腺炎、肠梗死脓性：阑尾穿孔、继发感染绝大多数的继发性腹膜炎需要手术治疗。（陈芝）第三十四章胃、十二指肠疾病生理概要胃壁从外向内分别为：浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层。胃黏膜层组成：黏膜上皮、固有膜、黏膜肌层。黏膜层含有大量胃腺，主要分布在胃底和胃体。胃腺的主要分泌细胞有：①主细胞：胃蛋白酶原与凝乳酶原；②壁细胞：盐酸和抗贫血因子；③黏液细胞：含碱性因子的黏液；④G细胞：胃泌素；⑤D细胞：生长抑素。胃的功能：运动和胃液分泌（每日1500~2500ml）。十二指肠由近至远分为四个部分：球部、降部、水平部、升部。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（M）：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。手术指征：穿孔、大出血、怀疑恶补、瘢痕梗阻。好发部位：胃溃疡多发生在胃小弯（胃角多见），十二指肠溃疡多在球部。急性胃十二指肠溃疡穿孔：十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，胃溃疡穿孔多在胃小弯。立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。胃十二指肠大出血：十二指肠溃疡出血多发生在球部后壁，胃溃疡出血多发生在胃小弯。手术治疗指证（老师说理解为主，根据具体情境判断）：经积极非手术治疗无效者；出血速度快，短期内发生休克者；高龄病人伴动脉硬化，出血自行停止可能性小；地处偏远，无血库或血源者；经非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者；急诊手术应争取在出血48小时内进行。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：痉挛（可逆性）、炎症水肿（可逆性）、瘢痕狭窄（永久性，外科治疗绝对适应症）。先行非手术治疗；症状未能缓解则手术治疗，首选胃大部切除术。手术方式与注意事项：穿孔缝合术：适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。注意怀疑恶变者需做病理检查；缝针贯穿全层，不要缝到对面胃壁；打结松紧适度，以免缝线切割水肿胃壁。胃大部切除术：主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。胃切除范围：胃的远侧2/3～3/4，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。重建胃肠连续性（辨认）：①毕（Billroth）I式：胃与十二指肠吻合，吻合口处不得有张力；②毕（Billroth）II式：十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，并发症、后遗症会多些；③胃空肠Rouxen-Y式：远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和空肠远断端吻合，距此吻合口以下45～60cm空肠与空肠近侧断端吻合；此术可防止术后胆胰液进人残胃，减少反流性胃炎发生。术后并发症：早期：①术后出血；②术后胃瘫（M，胃手术后以胃排空障碍为主的综合征）；③术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；④十二指肠残端破裂；⑤术后肠梗阻。远期：①倾倒综合征（多见于毕II式）；②碱性反流性胃炎；③溃疡复发；④营养性并发症；⑤残胃癌（术后5年以上）。胃癌：癌前疾病：易发生胃癌的胃疾病，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎以及胃部分切除后的残胃。癌前病变（M）：系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。早期胃癌（M）：胃癌病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。包括小胃癌、微小胃癌、一点癌。一点癌（M）：仅在胃镜活检时诊断胃癌，而在手术标本上找不到癌组织。胃癌的好发部位以胃窦部为主，占一半，其次为胃底贲门部约占1/3，胃体较少。胃癌的扩散与转移：直接浸润：可扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内；淋巴转移：胃癌的主要转移途径；血行转移：癌细胞进入门脉或体循环向身体其它部位播散，常见肝、肺、胰、骨转移；腹膜种植转移：肿瘤浸及浆膜外，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器的浆膜上，形成转移结节。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。纤维胃镜检查是诊断胃癌最有效的方法。（钟周玥）第三十五章小肠疾病肠梗阻分类（按梗阻病因分）机械性肠梗阻：最多见，肠腔狭小或不通：①肠外因素：粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤压迫；②肠壁因素：先天性畸形、肿瘤、肠套叠、肠扭转；③肠腔内堵塞：寄生虫、粪块、异物。动力性肠梗阻：无器质性的肠腔狭窄，分为麻痹性（常因腹膜炎）与痉挛性肠梗阻。血运性肠梗阻：由于肠系膜血管拴塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹使肠内容物不能运行。假性肠梗阻肠梗阻的临床表现（痛、吐、胀、闭）腹痛：机械性肠梗阻呈阵发性绞痛；如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，应警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛或不适；呕吐：梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现；腹胀：高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，波及全腹，腹部隆起不均匀对称，是闭袢性肠梗阻的特点；排气排便停止：早期可有少量粪便和气体残留；绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样粪便。肠梗阻的辅助检查不能用彩超或B超，因肠梗阻时肠内有空气。X线检查：可见气胀肠袢和液平面。空肠呈鱼刺骨状；回肠可见阶梯状液平面；结肠胀气呈肠袋形。诊断肠梗阻的步骤：是否肠梗阻；是机械性还是动力性梗阻；是单纯性还是绞窄性梗阻；是高位还是低位梗阻；是完全性还是不完全性梗阻；是什么原因引起的梗阻。区分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，有下列表现者考虑绞窄性肠梗阻：腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛；早期出现休克，抗休克后不改善；有腹膜炎；腹胀不对称，有局部隆起；呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性；X线检查见孤立扩大的肠袢；经积极的非手术治疗无改善。肠梗阻术中如何判断肠管生机：①坏死肠管肠壁黑色、塌陷；②失去张力和蠕动能力，对刺激无反应；③终末小动脉无搏动。粘连性肠梗阻最常见的原因是腹腔手术。（钟周玥）第三十六章阑尾疾病麦氏点：（M）阑尾根部在体表的投影，约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。诊断病史：转移性右下腹痛或右下腹痛体征：右下腹固定压痛实验室检查：WBC和中性粒细胞升高排除其他引起右下腹痛的疾病鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔：除有下腹压痛外，上腹仍剧痛，腹膜刺激征也较明显，腹部X线检查膈下有游离气体；右侧输尿管结石：右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛会向会阴部放射；超声检查或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影；妇产科疾病：异位妊娠破裂，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，急性输卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转；急性肠系膜淋巴结炎；其他：急性胃肠炎，胆道系统感染性疾病，右侧肺炎、胸膜炎，回盲部肿瘤，Crohn病，Mechel憩室炎或穿孔，小儿肠套叠。急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿：治疗不及时所致，腹胀，压痛性肿块，感染全身中毒症状内、外瘘形成化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：①出血；②切口感染；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘。（钟周玥）第三十八章肝疾病解剖生理概要第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称为第一肝门。第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称为第二肝门。第三肝门：肝的小部分静脉血经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，称为第三肝门。Couinaud分段法：以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础，将肝分为8段。肝脏的生理功能：①分泌胆汁（每天600~1000ml）；②代谢功能；③凝血功能；④解毒功能；⑤吞噬或免疫作用。肝脓肿细菌入肝途径：胆道：胆道感染上行至肝（最常见原因）肝动脉：身体其他部位的感染经血循环门静脉：阑尾炎及肠道的感染细菌性肝脓肿常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身中毒症状明显，有寒战、高热起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验WBC及中性粒细胞可明显增加；血培可阳性WBC可增加，如无继发细菌感染，血培阴性；血清学阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊表现部分病人可见阿米巴滋养体或包囊脓液黄色，涂片和培养可发现细菌棕褐色，无臭，镜检可见阿米巴滋养体；若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿小，多发大，单发，多见于肝右叶原发性肝癌肝癌的分类：肝癌按病理形态分为：结节型、巨块型、弥漫型；按肿瘤大小分为：微小肝癌（≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）；按病理组织分为：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。肝癌转移方式：经门静脉肝内播散（肝癌主要转移方式）肝外血道转移（多见于肺，其次为骨、脑等）淋巴道转移（肝门淋巴结转移）腹腔内种植性转移肝癌诊断（症状+体征+辅助检查+鉴别诊断）症状：早期多无典型症状。肝区疼痛不适（最常见，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛）；消化道症状（食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等）；肝肿大（中晚期最主要体征）；转移症状（肺、骨、脑转移）；中晚期表现（贫血、黄疸、腹水及恶病质）；癌旁综合征。体征：肝肿大及肝区压痛（质硬、边缘不整、表面不平）；上腹有时可扪及包块；肝浊音界上升；肝区可有叩痛辅助检查：AFP↑≥400ug/L，持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；绝大多数肝细胞型升高，混合型可升高可不升高，胆管细胞型一般不升高。临床上约30%的肝癌病人AFP不升高。癌旁综合征：由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。肝癌治疗：①手术治疗（首选）；②肿瘤消融；③放射治疗；④经肝动脉或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞；⑤全身药物治疗。肝癌介入治疗（TACE，经股动脉超选择插管至肝动脉）的评价：不可作为根治方法；对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，能改善其预后；为手术治疗提供机会。肝癌手术适应症：一般情况较好，无重要脏器的器质性病变；肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级；肝外无广泛转移灶肝移植米兰标准：1个肿瘤＜5cm；2个或3个肿瘤，直径均＜3cm，无血管侵犯或肝外转移。（钟周玥）第三十九章门静脉高压症门静脉高压症（M）：门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力增高。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和呕血、腹水等。门静脉正常压力为13~24cmH2O，平均值为18cmH2O；门静脉高压症时，增至30~50cmH2O。门静脉与腔静脉系之间的四个交通支（名称、如何汇总）：胃底、食管下段交通支（最重要）：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。（出血）直肠下段、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。（痔疮）前腹壁交通支：门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。（海蛇头式扩张）腹膜后交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。（Retzus静脉丛扩张）病理变化（与临床表现相联系）脾大、脾功能亢进：脾脏淤血及组织增生，脾网状内皮系统功能亢进，三系减少。交通支扩张：门静脉无静脉瓣、胃底静脉离主干近、压力大，加之胃酸及食物刺激或腹内压增高，导致食管胃底静脉曲张出血，表现为呕血、黑便。腹水：门静脉压力升高，使毛细血管床滤过压增加；肝硬化引起低蛋白；门脉高压症时中心血流量是减少的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致水钠潴留。临床表现：脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状。治疗原则：预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血解除或改善脾大、脾功能亢进治疗顽固性腹水食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：建立有效的静脉通路，适当扩充血容量药物止血：加压素、生长抑素内镜治疗：硬化剂注射三腔二囊管压迫止血：病人应侧卧或头侧转；一般放置24小时，不宜持续超过3~5天；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拔出；每隔12小时放空10~20分钟，如有出血即再充气压迫。经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗：急诊手术以贲门周围血管离断术（离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉）为首选，术前须做Child-Pugh分级。门体分流术非选择性：将入肝的门静脉血完全转流入体循环选择性：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。Child-Pugh分级：5~6分肝功能良好（A级），7~9分为中等（B级），10分以上肝功差（C级）项目异常程度得分123血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原延长时间（s）（凝血酶原比率%）1~3(30)4~6(30~50)＞6(＜30)腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗（两者对比）门体分流术断流术优点降压较迅速止血效果较好腹水控制较好止血效果明确门脉压力增高,增加肝脏灌流很少发生肝性脑病切除脾脏,控制脾亢手术创伤较小缺点肝性脑病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底的静脉易再次曲张，术后再出血率明显高于分流（胃黏膜病变发生率高）术后腹水往往加重且难以控制肝移植是治疗各种类型肝硬化引起的门静脉高压症最为有效，也是最根本的方法。巴德-吉亚利综合征：由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或合并下腔静脉高压为特征的一组疾病。（钟周玥）第四十章胆道疾病胆总管：直径0.4～0.8cm，≥1CM初为病理情况。胆总管分4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。乏特（Vater）壶腹：80%~90%人的胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成一共同通道并膨大形成胆胰壶腹，即乏特壶腹。周围有Oddi括约肌。胆总管和主胰管不一定汇合。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌。作用：控制和调节胆总管和胰管排放，防止十二指肠内容物反流。胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过。胆心反射：胆道手术时牵拉胆囊或探查胆道引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。胆心综合征：由胆道疾患引起的冠脉供血不足、心跳失调以及心电图异常的临床综合征。成人每天分泌胆汁约800～1200ml。肠肝循环：胆盐随胆汁排至肠道，其中95%胆盐被肠道（主要在回肠）吸收入肝，以保持胆盐池稳定。胆固醇结石的形成，更重要的是由于胆盐和磷脂的相对减少。（如图）胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁；排出胆汁；分泌功能。超声能检出2mm以上的结石，是诊断胆道疾病的首选方法。B超也称BUS（简直是个神坑！）。胆道闭锁：新生儿期梗阻性黄疸常见原因。分型：Ⅰ型完全闭锁；Ⅱ型近端闭锁，远端通畅；Ⅲ型近端通畅，远端胆管纤维化。仅Ⅲ型有外科手术机会。临床表现：梗阻性黄疸（本病突出表现）、营养及发育不良、肝脾肿大（本病特点）。先天性胆管扩张症：分型：Ⅰ型：囊状扩张，占90％；Ⅱ型：憩室样扩张；Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂；Ⅳ型：肝内外胆管扩张；Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病)。临床表现：腹痛、腹部肿块和黄疸三联征。胆道蛔虫病：临床表现症征不符：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩胛或背部放射，间歇期无症状。治疗：本病以非手术治疗为主：解痉止痛、利胆驱蛔、抗感染、ERCP取虫。诊断：首选B超，多能确诊。胆石症：胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石。胆囊结石：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。临床表现：大多数病人可无症状；典型症状为胆绞痛。白胆汁：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，导致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。Mirizzi综合征临床特点：①反复发作的胆囊炎、胆管炎及明显的梗阻性黄疸。②影像学：胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。胆囊切除术手术指征：①结石数量多及结石直径≥2~3cm②胆囊壁钙化或瓷性胆囊③伴有胆囊息肉＞1cm④胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎⑤儿童胆囊结石无症状者，原则上不手术胆总管探查指征：术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。术中证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块。胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆囊结石小，可能进入胆总管。肝外胆管结石临床表现：Charcot三联症（痛、热、黄），即腹痛、寒战高热、黄疸。手术治疗原则：术中取尽结石，去除病因；解除狭窄和梗阻；术后保持胆汁引流通畅急性结石性胆囊炎急诊手术适应证：发病在48～72小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（ACST）。临床表现：Reyoolds五联征（痛、热、黄、休、迷），即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。治疗原则：简单、有效、快速。解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。胆囊息肉：病理上分为肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉。胆囊息肉的手术指征：①病灶＞10mm；②增大趋势明显；③广基；④B超低回声；⑤合并胆囊结石、胆囊壁增厚；⑥单发；⑦症状重；⑧年龄>50岁。（陈芝）第四十三章胰腺疾病胰腺的生理：内分泌功能：源于胰岛，在胰体尾部较多。β(B)细胞最多，分泌胰岛素，α(A)细胞分泌胰高血糖素，δ(D)细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽，G细胞产生胃泌素，D1细胞产生血管活性肠肽。外分泌功能：胰液分泌量每日约750～1500ml，分泌的消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。急性胰腺炎病因：胆道疾病（我国急性胰腺炎主要病因）、过量饮酒、十二指肠液返流、代谢性疾病、医源性原因、某些药物、创伤、胰腺血循环障碍。病理：水肿、充血、出血、坏死急性水肿性胰腺炎：胰腺充血，变硬，少量脂肪坏死；镜下充血水肿并有炎细胞浸润。急性出血坏死性胰腺炎：胰腺实质出血、坏死。临床表现腹痛：主要症状；持续性的右或左上腹剧痛，可向左肩及左腰背部放射。腹胀：肠麻痹和腹腔积液，可导致腹腔间隔室综合征。恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。腹膜炎体征：轻重不一Cullen征：少数严重病人的胰腺出血可经腹膜后途径渗入皮下，导致脐周皮肤出现青紫色瘀斑，称为Cullen征。Grey-Turner：少数严重病人的胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，导致腰、季肋部和下腹部皮肤出现青紫色瘀斑，称为Grey-Turner征。辅助检查胰酶测定血清淀粉酶在发病3～12h后升高，24小时达高峰，2～5d后恢复正常。尿淀粉酶在发病12～24h后升高，48小时到高峰，1～2周后恢复正常。血清脂肪酶明显升高具有特异性。淀粉酶值的高低与病变严重程度不呈正相关！生化检查：坏死脂肪组织溶解，皂化时结合钙导致低血钙，＜1.75mmol/L预后不良。增强CT扫描是最具诊断价值的影像学检查。胰腺囊肿胰腺真性囊肿：包括先天性胰腺囊肿和潴留性胰腺囊肿，特点是有完整的上皮被膜。胰腺假性囊肿：最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，胰液外溢积于网膜囊引起，特点是没有上皮被膜，仅为纤维包膜。胰腺癌包括胰头癌和胰体尾部癌，胰头癌为主（70%~80%）；90%为导管细胞腺癌。临床表现上腹疼痛、不适：是最常见的首发症状。无痛性进行性黄疸，胆囊肿大：是胰头癌最重要的临床表现。胰腺癌为进行性加重性黄疸，壶腹部癌为波动性阻塞性黄疸。胰岛素瘤首发症状是低血糖症。Whipple三联症：①空腹或运动后出现低血糖症状；②症状发生时血糖低于2.8mmol/L；③进食或静推葡萄糖可迅速缓解症状。（闫柳清）第四十四章脾疾病脾切除的主要适应证外伤性脾破裂：脾破裂、脾撕裂伤、脾周血肿、腹腔积血门脉高压症：脾肿大脾原发性疾病及占位性病变：游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾脓肿造血系统疾病：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、自体免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、多毛细胞白血病、霍奇金病。脾切除术的并发症：腹腔内大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染。（闫柳清）第四十六章泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断泌尿系统：肾脏、输尿管（上尿路）；膀胱、尿道（下尿路）。疼痛：肾绞痛：阵发性、突发性、剧烈性、放散性肾区钝痛：肾脏疾病所致、持续性膀胱痛：急性尿潴留、膀胱感染前列腺痛：下腹、会阴、腰骶疼痛阴囊疼痛：睾丸、附睾、精索静脉下尿路症状刺激症状：尿频、尿急、尿痛梗阻症状：排尿困难、尿流中断、尿潴留尿失禁：持续性尿失禁：又称真性尿失禁，指尿液昼夜持续地从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态。充溢性尿失禁：又称假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出。急迫性尿失禁：严重的尿频尿急而膀胱不受意识控制就开始排尿，通常继发于膀胱炎、神经源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。压力性尿失禁：当腹内压突然增高时，尿液不随意流出。遗尿：生理性和病理性尿量异常：＞2500ml/24h为多尿，＜400ml/24h为少尿，＜100ml/24h为无尿。血尿：RED肉眼血尿即1000ml尿中含1ml血液肉眼即可见；镜下血尿（新鲜尿离心后尿沉渣红细胞数＞3个/HP）根据排尿过程中血尿出现的时间，血尿可分为：全程血尿：最常见，提示病变位于膀胱和上尿路，以肿瘤可能大初始血尿：不常见，提示病变位于尿道，一般继发于炎症终末血尿：提示病变位于膀胱颈部或尿道前列腺部，多为炎症引起混浊尿：脓尿：尿沉渣WBC>5个/HP乳糜尿：丝虫、淋巴管道异常结晶尿：尿中盐类过饱和磷酸盐尿：碱性尿中沉淀、餐后或大量饮用牛奶尿液检查：新鲜尿液、中段尿。尿三杯试验：以排尿最初的5-10ml尿为第一杯，以排尿最后2-3ml为第三杯，中间部分为第二杯。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈或后尿道；若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿路。尿比重、尿渗透压：肾浓缩、排泄功能。血清前列腺特异性抗原（PSA）：正常值为（0~4）ng/ml，＞10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。前列腺细针穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检测。X线排泄性尿路造影能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等，同时可了解分侧肾功能。（陈芝）第四十八章泌尿系统损伤泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。第一节肾损伤肾损伤的病因分类：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。开放性肾损伤：战伤、刀刃伤，常有合并伤闭合性肾损伤：直接暴力：车祸、外力撞击，骨折，最常见间接暴力：减速、坠跌（对冲力）、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动自发性损伤：较少见、无损伤原因或微小外力（一般存在肿瘤、积水等）医源性损伤：开放及腔内手术肾损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。肾损伤的临床表现休克：失血所致，注意生命体征监测血尿：挫伤时镜下血尿；重度损伤时肉眼血尿；（判断题）血尿与肾损伤程度不成比例,如肾血管损伤或血块阻塞时只有轻微血尿或无血尿疼痛：肾包膜张力、组织损伤、肾绞痛（血块）、血或尿液入腹腔腹膜炎腰腹部肿块：肾周血肿或尿外渗发热：继发感染、吸收热手术治疗适应症：开放性肾损伤；检查证实为肾粉碎伤；检查证实为肾盂破裂；肾动脉造影示肾蒂损伤；合并腹腔脏器损伤。第三节膀胱损伤膀胱损伤分类：腹膜内膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂、混合性膀胱破裂。导尿试验意义：导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂可能性大。第四节尿道损伤骨盆骨折最容易导致尿道膜部受损。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部（悬垂部），后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤最多见。前尿道损伤的尿外渗、血肿范围：尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁，不会外渗到两侧股部。尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与尿道球部损伤相同。后尿道损伤尿外渗、血肿范围：一般进入到耻骨后间隙和膀胱周围，但当尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部也会出现血肿及尿外渗。（钟周玥）第四十九章泌尿、男性生殖系统感染泌尿系统感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。泌尿感染途径主要有四种：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接感染，上行感染最常见。肾积脓多为上行感染所致。肾多发性脓肿多由血行播散所致。下尿路感染中急性细菌性膀胱炎最常见。前列腺炎分为：Ⅰ型急性细菌性前列腺炎，Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎，Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，Ⅳ型无症状性前列腺炎。（张登城）第五十章泌尿、男性生殖系统结核病理肾结核一般为双侧，临床肾结核绝大多数为单侧。肾自截：（M）少数肾结核病人全肾广泛钙化，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核分枝杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激征也逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称为“肾自截”。肾结核症状主要表现在膀胱而不是肾脏。（P）肾结核症状减轻时，病情不一定好转（如肾自截时）。尿沉淀涂片抗酸染色不是肾结核的确诊手段，尿结核分枝杆菌培养是确诊手段，但耗时较长。肾结核药物治疗原则：无确诊时不可滥用，一旦确诊使用，要早期、适量、联合、规律、全程。附睾结核多为血行播散所致，也可继发于肾结核。（张登城）第五十一章泌尿系统梗阻肾安全阀：输尿管梗阻初期，部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗（4个反流途径），使肾盂和肾小管的压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时，应缓慢放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。前列腺增生与雄性激素有密切关联，雄激素的主要作用形式是睾酮。前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带。前列腺增生的临床表现：排尿异常：刺激症状：尿频、尿急、夜尿增加梗阻症状：排尿费力、尿线细慢、尿流中断、尿不尽感充盈性尿失禁尿潴留血尿继发症状：