血透室病历书写及管理制度

血透室病历书写及管理制度第一章总则为规范血透室病历的书写与管理，确保患者信息的准确记录与有效利用，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据国家相关法律法规及医疗行业标准，特制定本制度。血透室病历是记录患者透析过程、治疗效果及相关医疗信息的重要文件，是提高医疗质量和安全的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医院血透室的全体医务人员，包括医生、护士及相关技术人员。所有参与血液透析治疗的患者均需遵循本制度的规定。第三章制度目标1.确保病历书写的规范性、完整性与准确性。2.提高病历管理的效率，便于随时查阅与使用。3.加强医务人员对病历书写的责任意识，提升整体医疗质量。4.保障患者隐私，维护患者的合法权益。第四章法规依据1.《中华人民共和国医疗卫生法》2.《医疗机构病历管理规定》3.《医院病历书写基本规范》4.《临床医学文书书写规范》第五章病历书写规范5.1病历书写基本要求1.规范性：病历书写必须使用规范的医学术语，避免使用缩写词和模糊词汇。2.完整性：病历应完整记录患者的基本信息、病史、体征、检查结果、治疗方案及医嘱等。3.准确性：病历内容必须真实有效，不得伪造或修改，若需更改，必须按照规定程序进行。5.2病历内容要求1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。2.病史记录：包括主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。3.体格检查：详细记录患者的生命体征及系统检查结果。4.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果及分析。5.治疗记录：包括透析方案、透析过程、并发症处理及效果评估等。6.医嘱：记录治疗计划及随访安排。5.3病历书写时间要求病历应在每次患者就诊后及时书写，原则上应在24小时内完成。第六章病历管理流程6.1病历的收集与归档1.医务人员在患者透析后，应将病历整理并交由血透室专门负责病历管理的人员进行归档。2.病历归档时，需确保文件齐全、无遗漏，并按病历编号整理。6.2病历的保管1.病历由专人负责保管，应存放于安全、干燥、防火的档案室。2.病历库房应设有门禁系统，非相关人员不得随意出入。3.每年定期对病历进行核对，确保信息的完整与安全。6.3病历的查阅与借用1.医务人员需查阅病历时，应提前向病历管理人员提出申请，并登记查阅记录。2.外部人员需查阅病历，应遵循相关法律法规，经患者批准后方可查阅。3.病历原则上不外借，特殊情况需报经科主任批准。6.4病历的转递1.病历转递需填写转递单，并由转递人员与接收人员双方签字确认。2.转递病历时，必须使用密封袋，确保患者信息的安全性。第七章监督与评估机制7.1定期检查血透室应定期对病历书写与管理情况进行检查，每季度至少一次，确保制度执行的有效性。7.2反馈机制1.医务人员可针对病历书写及管理提出建议与反馈，定期召开会议讨论改进措施。2.针对病历管理中发现的问题，应及时整改并进行记录。7.3评估指标每年对病历书写的准确性、完整性及管理的规范性进行评估，为改进提供依据。第八章附则1.本制度由医院血透室负责解释，自颁布之日起实施。2.本制度如需修订，须经过医院管理层审议，并按程序发布。---通