高血压脑出血

高血压脑出血的外科治疗张福强2011.8.3现状高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血（ICH）占全部脑卒中的8%~15%，我国则高达21%~48%。根据流行病学的调查，我国HICH年发病率为50.6~80.7/10万人口，被1997年Monica监测方案列为脑卒中高发国家。据2000年统计，我国老年（大于60岁）人口已超过1.3亿，不难看出，HICH这种以老年人罹患为主的疾病，正在严重威胁人们的健康。外科处理手术适应症（Theindicationofoperation）①出血后保留一定的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅压增高密切相关。②小脑出血：由于小脑靠近脑干，而且在出现不可逆转前，多无明显先兆。为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微，出血量少（小于10ml）。③对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术探查，进一步明确。④脑干出血较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如果并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。⑤手术清除血肿对神经功能的恢复尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床方面还不能完全的证实。手术时也要考虑这一点。脑出血后意识状况的分级

分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等大Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫脑出血后GCS与意识状况分级比较GCS评分意识状况分级14~15Ⅰ级13Ⅱ级10~12Ⅲ级6~9Ⅳ级3~5Ⅴ级Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，量不多，一般不考虑手术。Ⅴ级处于晚期，也不考虑。Ⅲ级患者是最适宜手术治疗。Ⅱ、Ⅳ患者绝大多数也适合手术，Ⅱ级出血量不多可先保守治疗，根据病情变化再定。Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也少考虑手术。手术时机（Timingofoperation）目前研究表明HICH手术时机选择发病后7~24小时为宜。对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血的机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环、减少死亡率，提高患者生活质量。手术方法（Themethodofoperation）①开颅清除血肿目前多用微创小骨窗法或称“锁孔”（Keyhole）手术。通常在颞部耳前1cm行直切口，逐层切开达骨面，用磨钻钻孔后，以铣刀形成直径为3cm的骨窗，进入颅内。由于创伤小，且可做到快速清除血肿，特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级Ⅰ、Ⅱ级者。此外，小脑半球出血也可采用，以期达到迅速减压的目的。②穿刺吸除血肿适用于深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血等。由于不能止血，故只能在无活动性出血时进行。③神经内镜清除血肿目前应用较少，无疑，为HICH的治疗提供了一种新的微创手段。④脑室穿刺外引流适应症主要针对脑室内出血，多选在一侧或双侧的额角穿刺。术后处理（Thepostoperativetreatment①保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。②控制颅内压增高，