腹腔镜下胆囊切除术-2

腹腔镜下胆囊切除术

主要内容1、什么是腹腔镜手术？2、腹腔镜手术的优缺点？3、正常胆囊的解剖？4、腹腔镜胆囊切除适应症？5、腹腔镜胆囊切除禁忌症？6、腹腔镜胆切除术前准备？7、手术介绍？8、微创手术与传统手术的比较？9、术后注意事项？腹腔镜手术腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径3～10毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。腹腔镜发展简史1901年德国医生首次用膀胱镜对活狗进行了腹腔检查并首次过滤空气制造气腹1910年斯德哥尔摩的Jacobaeus首次进行了人体腹腔镜检查并使用此名德国医学家将腹腔镜用于真正的诊断性检查至20世纪30年代腹腔镜已成为一种标准的诊断方法腹腔镜发展简史1987年3月，法国里昂的philipemouret首次运用电视腹腔镜胆囊切除成功1990年8月，香港召开的12届国际肝胆胰学术会上，美国Befrci的LC信息首次传入我国1991年1月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州作了首例LC表演腹腔镜发展简史1991年2月19日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术10年来，我国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100万腹腔镜外科现状发展初级阶段，由于无经验死亡率和并发症高于开腹手术随着技术提高和经验累积，手术仪器及器械的改进腹腔镜手术的并发症及死亡率明显下降。现已由初级过渡阶段发展到普及阶段腹腔镜目前已开展了多达百余种手术

腹腔镜手术有何优缺点？腹腔镜胆囊切除术的优点（一）

1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。

2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后可不用止痛药。

3、恢复快：手术当日自己即可下床活动，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。

腹腔镜的优点术后切口腹腔镜胆囊切除术的优点（二）

4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可。

5、费用低

6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。

7、手术安全可靠没有后遗症腹腔镜缺点1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。胆囊的解剖胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖胆囊功能：(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空胆囊解剖胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.0~12.0cm，宽3.0~5.0cm，容积约40~60ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）胆囊解剖胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。

腹腔镜胆囊切除（LC）适应症（一）1.有症状的胆囊结石。2.有症状的慢性胆囊炎。3.直径＞3cm的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。腹腔镜胆囊切除（LC）适应症（二）７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。８.胆囊多发息肉合并胆囊结石;有症状，年龄大于50岁。9.胆囊息肉伴有临床症状。10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。腹腔镜胆囊切除（LC）适应症（三）11.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（一）相对禁忌证：1．结石性胆囊炎急性发作期。2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。3．胆总管结石并梗阻性黄疸4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌5．腹外疝。6．病态肥胖。7．既往有上腹部手术史。腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（二）绝对禁忌证：

1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（三）5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。

腹腔镜胆切除术前准备（一）

1、手术前常规检查

1）血、尿、便常规检查。

2）出凝血时间、血糖、血型鉴定。

3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。

6）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。

术前护理-皮肤准备备皮范围：上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋后线注意脐孔的清洁-可以用少许肥皂水浸泡脐孔10min，使污垢变软，再用棉棒蘸少许汽油去除所有污垢及可见微粒术前沐浴，更换清洁衣裤术前护理-胃肠道准备饮食准备：置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快（24h内），一般不需置胃管。但为了利于手术野的暴露，防止麻醉中呕吐，引起窒息，一般术前30min置入，术后麻醉清醒、肠蠕动恢复后即可拔出术前护理-膀胱准备术晨排空尿液，使膀胱呈空虚状，以免穿刺套管针时刺伤膀胱LC、LA等术后恢复快，常规不置尿管对于合并盆腔炎、老年人可置尿管术前护理-其他一般准备观察生命体征，如有异常告知医生药物过敏试验术前给药：对于LA、LC及结直肠手术，妇科手术等患者，术前2-6小时静脉预防应用抗生素术晨取下眼镜、活动性假牙、手表、戒指、耳环等，交家属保管3、合并症处理1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC

术。

2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，

待心电图改善后再行手术。

3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

腹腔镜下胆囊切除术分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。腹腔镜设备视频设备：影像技术：2-D、3-D图像系统摄像机：单晶片、三晶片摄像机腹腔镜：0°、30°；光学镜、电子镜冷光源：灯泡（卤素灯、氙灯）导光束监视器和录像设备：数字影像腹腔镜设备CO2气腹机:电子控制、高速冲洗吸引设备：良好、多侧孔电刀设备：止血确切超声刀：机器人：

腹腔镜手术器械常用器械气腹针套管针电凝钩分离钳抓钳手术剪腹腔镜手术器械电铲金属夹转换套管持针器推结器施加器吸引，冲洗管腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等腹腔镜手术器械

内缝线针圈套器腹腔镜切割吻合器连发钛夹及施夹器一次性套管针腹腔镜圆形吻合器一次性器械腹腔镜麻醉方式全麻硬膜外麻醉（不常用）硬膜外+全麻腹腔镜下胆囊切除术（一）

【体位】

先取平卧位，右腰部加垫以充分露右上腹部，待腹腔镜镜头进入腹腔后取头高脚低10—15°，左倾5—15°。【手术步骤】

1.选择戳孔位置，建立气腹2.腹腔探查，解剖胆囊蒂，充分显露胆囊Calot三角内胆管、肝总管、胆总管

腹腔镜一般手术方式手术医生的站位及穿刺点腹腔镜下胆囊切除术（二）3.胆囊动脉处应用超声刀离断，逆行剥离胆囊床，用圈套器套扎胆囊管后超声离断4.将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。5.放出CO2，消除气腹，缝合脐部和剑突下的切口，创口用创可贴闭合。腹腔镜术特有并发症与气腹有关的并发症与穿刺有关的并发症与器械性能有关的并发症腹腔内脏缺血与气腹有关的并发症皮下气肿：常发生于年龄大手术时间长，气腹压力高的病例气腹后气胸：比较少见，机制不清气体栓塞：少见而严重的并发症与气腹有关的并发症高碳酸血症与酸中毒肩部酸痛：术后常见轻微并发症之一。发生率大约35%-63%，残留于腹腔内的CO2刺激双侧隔神经反射所引起。一般术后3-5天可消失与气腹有关的并发症心律紊乱：气腹对循环系统有着广泛的影响，尤其在术前已有明显心肺功能不全的病人、老年病人、体弱病人影响更为显著下肢深静脉淤血和血栓形成与器械性能有关的并发症如单极高频电流在密闭体腔内的“趋肤效应”引起的空腔器官继发性穿孔；热电效应引起的继发性胆管狭窄腹腔内脏缺血肝功能改变肾功能改变肠缺血、肠坏死：有气腹引起的内脏血流明显减少是普遍存在的现象，但由此引起的肠缺血、肠坏死不多见；腹腔术后肠坏死一般发生于术后一周内腹腔内脏缺血腹腔镜术后两侧肾上腺出血并急性肾上腺危象：一种少见而危及病人生命的并发症血管损伤：主要分为两大类肠缺血、肠坏死主要见于老年病人有心血管史、血高凝状态和手术时间长的病人，常见于动脉血栓形成，也可发生静脉血栓形成肠缺血、肠坏死主要临床表现：腹腔镜术后恢复过程中突发腹痛，常伴有恶心、呕吐，部分并病人有腹泻，全身中毒症状明显，白细胞增多伴核左移，代谢性酸中毒，肝功明显受损，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和胰淀粉酶明显升高，病人很快进入休克状态血管损伤第一类：盲视下，气腹针或穿刺鞘穿入腹腔时第二类：直视下损伤血管以LC为例（1）Calot三角区严重粘连（2）胆囊动脉及其分支走行为之变位（3）牵拉胆囊周围组织用力过猛（4）胆囊动脉过度“骨骼化”，钛夹夹闭不全（5）分离胆囊过深术后护理-并发症的观察及护理出血：术后应严密观察BP、P、全身状况变化，若引流管短时间内出血量达50-100ml或出现脉搏细弱、血压下降等应考虑出血、失血性休克术后护理-并发症的观察及护理内脏损伤：腹腔镜手术严重并发症之一，分实质脏器、空腔脏器损伤。早期无异常表现，一般与术后3-5突然出现剧烈腹痛，继发腹膜炎、恶心、呕吐、白细胞增高、高热等表现，应及时报告医生协助处理。关键是早发现，充分引流，抗炎治疗术后护理-并发症的观察及护理胆漏：严重致命并发症，术后应密切观察有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，可伴有剧烈恶心、呕吐术后护理-并发症的观察及护理气腹并发症的观察护理：术后应仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿及气肿范围、大小，及时报告医生术后护理-并发症的观察及护理高碳酸血症和酸中毒：该并发症与患者肺功能情况、气