DB43T 1485-2018 假肢、矫形器配置机构服务规范

ICS11.040.40C45DB43湖南省地方标准DB43/T14852018假肢、矫形器配置机构服务规范servicespecificationofprostheticandorthoticfittingunits2018-10-10发布2018-12-10实施湖南省质量技术监督局发布DB43/T14852018本标准按GB/T1.12009给出的规则起草。请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别这些专利的责任。本标准由湖南省民政厅提出并归口本标准起草单位:湖南省假肢矫形康复中心(湖南省康复辅具技术指导中心)、北京社会管理职业学院、湖南省残疾人辅助器具中心、长沙市福尔泰矫形康复器材有限公司、湖南佳满假肢矫形技术有限公司。本标准主要起草人:廖剑波、雷文、谈新宏、戴丽谦、李论、唐宏、周振华、何奕、彭荣华、方新、DB43/T14852018假肢、矫形器配置机构服务规范本标准规定了假肢、矫形器配置机构的场地、设施设备、服务质量管理、人员等基本要求,以及假肢、矫形器配置服务、售后服务等要求。本标准适用于假肢、矫形器配置机构的服务提供。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T1912008包装储运图示标志GB/T91742008一般货物运输包装通用技术条件GB/T14191.12009假肢学和矫形器学术语第1部分:体外肢体假肢和体外矫形器的基本术语GB/T224562008残肢功能训练GB224572008假肢配置服务GB/T244312009假肢、矫形器装配机构设施设备GB507632012无障碍设计规范3术语和定义GB/T14191.12009界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1假肢prosthesis用于整体或部分替代一个缺失或缺陷肢体的体外使用装置。[GB/T14191.12009,定义2.1.1]3.2矫形器orthosis用于改变神经肌肉和骨骼系统的结构和机能特性的体外使用装置。[GB/T14191.12009,定义2.1.2]3.3假肢、矫形器配置prosthesisandorthosisfitting为肢残者、肢体功能障碍或需要改善肢体功能的人员配备、安装假肢、矫形器,进行假肢和/或矫形器功能训练,并最终交付成品假肢、矫形器的过程。4假肢、矫形器配置机构4.1场地DB43/T148520184.1.1应设有独立的接待检查室、产品制作室、功能训练室和仓库,且宜设有产品质量检查区、用户休息室和公用卫生间。4.1.2接待检查室为接待肢残者、肢体功能障碍或需要改善肢体功能的人员并对其进行基本的残疾或功能检查的工作场所,面积应不小于10M24.1.3产品制作室为假肢或矫形器模型加工、真空成型、机械整修、组装对线、适配调整的工作场所,一般情况下面积应不小于60M2,装备有计算机辅助加工系统或3D打印制作假肢和矫形器的设备时,面积宜不小于40M2。4.1.4功能训练室为进行假肢矫形器穿戴训练、功能训练、步态训练的场所,假肢矫形器功能训练室面积应不小于45m24.1.5接待检查室、产品制作室和功能训练室的总面积应不小于115m24.1.6仓库为存放原材料、零部件、半成品、成品的场所,面积宜不小于20M2。4.1.7产品质量检查区为假肢、矫形器产品交付使用前质量合格情况的检查场所,面积宜不小于10m24.1.8用户休息室面积宜不小于10M2,公用卫生间面积宜不小于3M2。4.2设施设备4.2.1应具备满足假肢、矫形器配置工艺流程的专用设施设备,符合GB/T244312009第5章的要求,所有设施设备应与本机构生产配置的产品相符合。4.2.2具有计算机辅助取型系统的机构可不配备取型架、对线仪、骨盆水平尺等测量取型设备及配套的沐浴设施。4.2.3具有计算机辅助修型系统的机构可不配备工作台、沙箱、水池、内径测量尺、模型存放架等修型相关设施设备。4.2.4具有3D打印系统(用于制作假肢接受腔和矫形器)的机构可不配备真空泵、工作台、平板加热器、烘箱、排风换气装置及曲线锯等设施设备。4.2.5应具备完善的无障碍设施和标志,符合GB507632012的要求。4.2.6应配备公用手动轮椅和助行器具等供用户或残疾人使用。4.2.7应在工作区域内安装冷暖空调。4.2.8消防、安全、卫生等设施设备应符合国家有关法规和标准要求。4.3服务质量管理4.3.1应建立内部质量管理体系,制定产品服务的质量管理文件,定期进行考核。4.3.2应建立服务流程规范,设计、使用服务流程单,每个服务流程结束,应有相关责任人在服务流程上签字4.3.3应建立隐私保密制度,尊重和保护用户隐私,不得将用户的个人资料、信息用于本机构业务以外的其他方面。4.3.4应建立用户档案并妥善保管,用户病历、配置协议等重要文件至少保存15年。4.3.5应公示机构的服务公约、服务项目及售后服务电话。4.3.6应建立产品追溯体系4.4人员4.4.1从事假肢、矫形器配置服务的专业人员应持有相应的资格证书,具体要求如下:a)从事接待、检查的人员应具有假肢制作师或假肢师、假肢装配工,矫形器制作师或矫形器师、矫形器装配工,康复治疗师,医师其中之一的资格;2DB43/T14852018b)从事测量、取型、修型、成型、组装对线、试样调整的人员应具有假肢制作师、假肢师、假肢装配工、矫形器制作师、矫形器师、矫形器装配工其中之一的资格;C)从事功能训练的人员应具有假肢制作师、假肢师、矫形器制作师、矫形器师、康复治疗师其中之一的资格。4.4.2机构应配置一定数量且具有相应资格的专业人员,机构与专业人员应签订3年以上的劳动合同,具体要求见表1。表1机构配置专业人员要求机构类型资格证书人员数量劳动合同签订年限假肢配置机构持有假肢制作师执业资格证书或假肢师、假肢装配工国家职业资格证书2人3年矫形器配置机构持有矫形器制作师执业资格证书或矫形器师、矫形器装配工国家职业资格证书2人3年4.4.3应建立人员培训制度,定期开展人员专业培训或组织人员参加专业培训。4.4.4上班期间应穿着具有该机构标识的工作服,着装整齐,主动服务,态度诚恳、耐心、周到。5假肢配置服务5.1总则假肢配置服务流程包括接待、检查、制定假肢配置方案、签订假肢配置协议、假肢制作、假肢功能训练和使用训练、假肢配置质量检查、假肢交付等,应符合GB224572008第6章、第7章的要求。5.2接待5.2.1专业人员应耐心周到地询问用户基本信息和需求,如实向用户宣传介绍机构情况和产品情况5.2.2专业人员应详细填写假肢配置用户信息表(见附录表A.1)。若用户已有病历,应调用其病历,并记录改动情况。5.3检查5.3.1专业人员对用户全身状况和肢体等情况进行询问和检查,了解截肢部位,功能障碍的范围、程度及代偿能力,了解生活工作情况。5.3.2专业人员应详细填写假肢配置检查表(见附录表C.1)。若用户已有病历,应调用已有病历,并记录改动情况。5.4制定假肢配置方案5.4.1根据用户情况和需求(或诊断结果、处方),确定假肢类型、主体结构、主要部件及材料等,以及必要的使用与训练计划,同时向用户说明所配假肢的功能预期情况及使用要求。5.4.2在征得用户及家属同意后,专业人员填写假肢配置方案(见附录表C.2)。5.5签订假肢配置协议确定假肢配置方案后,应签订假肢配置协议(格式参见附录B)。协议中应包含假肢类型、零部件、材料、费用、付款方式、交货期、争议的解决方式等。协议须经双方签字确认。3DB43/T148520185.6假肢制作5.6.1在制作假肢之前,应做好以下准备工作:a)详细阅读假肢配置方案,计划制作假肢的程序;b)向用户介绍假肢功能补偿的预期情况及注意事项C)根据用户情况制定训练计划。5.6.2按照检查、测量、取型、修型、成型、组装对线等的假肢配置程序及相应技术操作规范制作假肢。测量时填写假肢配置测量尺寸表(见附录图D.1~D.9)。5.6.3一般应在假肢配置协议生效后的30天之内完成假肢制作,特殊情况与用户商定。本条规定的假肢制作时间不包含假肢试样调整和功能训练的时间。5.7假肢功能训练和使用训练5.7.1总则假肢配置专业人员应指导用户借助必要的康复辅助器具进行假肢功能训练和使用训练,符合GB/T224562008第5章、第6章的要求。在进行假肢训练时应为用户讲解、示范假肢穿脱方法,指导用户正确穿脱假肢,指导用户进行残肢护理。用户训练时填写假肢矫形器配置训练记录表(见附录G)。5.7.2上肢假肢训练5.7.2.1训练用户穿戴假肢,将假肢分别置于身体的侧面、前面、嘴前等部位完成5.7.2.2条所规定内容,直至用户能够顺利完成这些活动。5.7.2.2功能训练的内容应包括但不限于:a)前臂、上臂的开、闭手;b)手腕的屈伸、旋转;C)上臂的屈、伸时;d)索控式上臂假肢的开、闭肘关节锁;e)上臂的开肘锁、屈时、开手等组合动作;f)拿取和捏取球状物、条状物、柱状物、块状物。5.7.2.3使用训练的内容应包括但不限于:对用户穿戴假肢进行完成吃饭、喝水、穿衣、穿鞋等日常生活的使用训练。5.7.3下肢假肢训练5.7.3.1功能训练的内容包括但不限于:a)双腿站立的平衡训练;b)假肢单腿站立的平衡训练;C)平行杠内的迈步训练;d)平行杠内的步行训练;e)平行杠外的室内步行训练。5.7.3.2使用训练应包括室外步行训练和日常生活动作训练。5.7.3.3室外步行训练应在不同的地面上进行,如马路、砂路、土路、碎石路、草地等。5.7.3.4日常生活动作训练项目包括但不限于:a)从站位坐下,从坐位站起的训练;b)上下台阶、楼梯的训练;4DB43/T14852018C)上下坡的训练;d)跨越障碍物的训练;e)从地面站起的训练;f)从地面拾物的训练。5.8假肢配置质量检查5.8.1假肢配置质量检查分为试样调整前检查、初期适配性检查和终期适配性检查,内容参照GB22457 2008。假肢配置质量检查时填写假肢配置质量检验表(见附录表H.1)。5.8.2在进行假肢试样调整前应检查如下项目:a)产品与假肢配置方案一致;b)产品主要部件和材质与假肢配置协议一致;C)产品的加工质量和外观良好;d)产品使用安全。5.8.3假肢试样调整的初期适配性检查包括以下项目:a)穿戴正确性;b)残肢与接受腔的适配性;C)对线正确性;d)假肢长度;e)各关节活动范围;f)穿戴假肢后残肢的检查;g)假肢悬吊功能。上肢初期适配性检查除以上项目外,还应包括残肢控制功能的要求。下肢初期适配性检查除以上项目外,还应包括但不限于:a)接受腔的对线;b)接受腔边缘高度;C)坐位的检查;d)动态行走的检查。5.8.4在将假肢交付给用户使用之前,应进行终期适配性检查,项目包括:a)上肢适配性检查项目:1)产品与处方一致性;2)假肢外观;3)假肢安全性;4)用户易操作性。b)下肢适配性检查项目:1)产品与处方一致性;2)假肢外观;3)假肢安全性;4)接受腔设计要求。5.8.5在终期适配性检查合格之后,专业人员应对假肢终期适配性检查结果予以签字确认5.9假肢的交付5.9.1机构应在用户确认后,方可将经检查合格的假肢交付用户使用。5DB43/T148520185.9.2机构应向用户提供假肢的产品合格证、保修卡(参见附录E)和说明书(参见附录F.1)。5.9.3假肢产品合格证应包含假肢配置机构名称、产品类型、用户姓名、病历编号、假肢交付日期、检验员盖章等信息。5.9.4保修卡应包含用户姓名、病历编号、产品类型、假肢交付日期、保修范围、保修时间、维修记录、单位印章、售后服务联系方式等信息。5.9.5产品说明书应包含使用方法、产品的维护和保养事项等内容。6矫形器配置服务6.1接待6.1.1专业人员应耐心周到地询问用户基本信息和需求,如实向用户宣传介绍机构情况和产品情况6.1.2专业人员应详细填写矫形器配置用户信息表(见附录表A.2)。若用户已有病历,应调用其病历,并记录改动情况。6.2检查6.2.1专业人员对用户全身状况和肢体等情况进行询问和检查,了解功能障碍的范围、程度及代偿能力,了解生活工作情况。6.2.2专业人员应详细填写矫形器检查设计表中的检查部分(见附录表C.3~C.5)。若用户已有病历,应调用已有病历,并记录改动情况6.3制定矫形器配置方案6.3.1根据用户情况和需求(或诊断结果、处方),确定矫形器类型、主体结构、主要部件及材料等,以及必要的使用与训练计划,同时向用户说明所配矫形器的功能预期情况及使用要求。6.3.2在征得用户及家属同意后,专业人员填写矫形器检查设计表中矫形器配置方案的内容(见附录C.3C.5)。6.4签订矫形器配置协议确定矫形器配置方案后,应签订矫形器配置协议(格式参见附录B)。协议中应包含矫形器类型、零部件、材料、费用、付款方式、交货期、争议的解决方式等。协议须经双方签字确认。6.5矫形器制作6.5.1在制作矫形器之前,应做好以下准备工作:a)详细阅读矫形器配置方案,计划制作矫形器的程序b)向用户介绍矫形器功能补偿的预期情况及注意事项C)根据用户情况制定训练计划。6.5.2按照检查、测量、取型、修型、成型、组装对线等的矫形器配置程序及相应技术操作规范制作矫形器。测量时填写矫形器配置测量尺寸(见附录图D.10~D.12)。6.5.3一般应在矫形器配置协议生效后的30天之内完成矫形器制作。特殊情况与用户商定。本条规定的矫形器制作时间不包含矫形器试样调整和功能训练的时间。6.6矫形器功能训练和使用训练6.6.1专业人员应指导用户借助必要的康复辅助器具进行矫形器功能训练和使用训练。用户训练时填6DB43/T14852018写假肢矫形器训练记录表(见附录G)。6.6.2专业人员在进行矫形器训练时应向用户讲解、示范矫形器穿脱方法,指导用户正确穿上和脱下矫形器,指导用户对穿戴矫形器的身体部分进行护理,指导用户清洁和维护矫形器,告知用户使用矫形器的注意事项6.6.3对穿戴功能性上肢矫形器的用户应进行手功能训练和日常生活活动的训练。6.6.4对穿戴以站立为目的的下肢矫形器用户应进行站立平衡训练。6.6.5对穿戴以行走为目的的下肢矫形器用户应进行以下训练(包括但不限于):a)站立平衡训练;b)迈步训练;C)步行训练;d)从站位坐下,从坐位站起的训练;e)上下台阶、楼梯的训练;f)上下坡路的训练;g)跨越障碍物的步行训练;h)从地面站起的训练;i)地面拾物动作训练。6.6.6对穿戴脊柱矫形器的用户应进行穿戴矫形器的训练,应根据用户具体情况进行相应的活动训练。6.7矫形器配置质量检查6.7.1矫形器配置质量检查分为试样调整前检查、初期适配性检查和终期适配性检查。矫形器配置质量检查时填写矫形器配置质量检验表(见附录表H.2)。6.7.2在进行矫形器试样调整前应检查如下项目:a)产品符合矫形器配置方案要求;b)产品的主要部件和材料与矫形器配置协议一致;C)产品的加工质量和外观良好;d)产品使用安全。6.7.3矫形器试样调整的初期适配性检查包括以下项目:a)可穿戴性;b)矫形器与肢体的适配性;C)穿戴矫形器的肢体对线;d)矫形器长度;e)关节活动与治疗或康复要求的符合性;f)矫形器的生物力学作用与治疗或康复要求的符合性;g)矫形器对人体施加的力的作用部位的合理性。6.7.4下肢矫形器初期适配性检查除按6.7.3进行外,还应根据用户身体状况进行如下检查:a)站立位检查;b)坐位的检查;C)行走的检查。6.7.5在将矫形器交付给用户使用之前,应进行终期适配性检查。检查内容与要求如下:a)产品符合矫形器配置方案要求;b)产品各部件连接牢固;C)产品的重要尺寸符合人体情况;7DB43/T14852018d)产品穿戴、使用安全;e)穿戴矫形器后的人体关节活动范围符合治疗要求;f)穿戴矫形器后的人体承重方式符合治疗要求;g)产品加工质量和外观良好。6.7.6在进行矫形器配置质量检查的过程中,应根据检查结果和用户反馈,对矫形器进行必要的调整。调整后的矫形器应按照6.7.2~6.7.5的要求重新进行质量检查。6.7.7在终期适配性检查合格之后,专业人员应对矫形器终期适配性检查结果予以签字确认。6.8矫形器的交付6.8.1机构应在用户确认后,方可将经检查合格的矫形器交付用户使用。6.8.2机构应向用户提供矫形器的产品合格证、保修卡(参见附录E)和说明书(参见附录F.2)。6.8.3矫形器产品合格证应包含矫形器配置机构名称、产品类型、用户姓名、病历编号、矫形器交付日期、检验员盖章等信息。6.8.4保修卡应包含用户姓名、病历编号、产品类型、矫形器交付日期、保修范围、保修时间、维修记录、单位印章、售后服务联系方式等信息。6.8.5产品说明书应包含使用方法、产品的维护和保养事项等内容。7售后服务与随访7.1售后服务7.1.1售后服务应包括以下要求:a)机构应制定相关管理制度和服务公约,做好售后服务工作;b)按照有关法律和行业规定受理用户投诉;C)按照机构服务承诺和产品保用期限提供售后服务;d)设立售后服务部门或指定服务人员处理售后事宜;e)设置并公开售后服务电话,受理用户咨询和投诉;f)建立用户意见簿、来信来访和投诉接待登记制度;g)做好投诉处理记录,并存档备查;h)对用户在使用矫形器中提出的问题或其他要求,应在48小时内及时答复。7.1.2售后服务应包括以下内容:a)根据用户要求,提供有关产品的使用技术指导;b)负责维修服务,保证维修零配件的供应;C)接待用户来信来访,解答用户咨询、投诉;d)采取电话、信函、电子邮件、走访等形式,定期随访用户。7.1.3售后服务处理应包括以下方面:a)接待用户热情积极,及时提供用户所需服务项目;b)接待用户投诉耐心诚恳,做好记录,及时调查核实并给予答复;C)投诉处理完毕后应酌情进行回访,跟踪投诉处理结果;d)收集售后信息应征得用户同意,并详细记录用户反馈信息。7.2随访8DB43/T148520187.2.1根据协议和用户实际情况,机构应进行定期随访,并做好假肢/矫形器配置随访记录(见附录I)。7.2.2定期随访可采用电话、信函、电子邮件、走访等方式。7.2.3如果机构变迁,应及时告知用户。7.2.4随访时间间隔视具体情况而定,一般宜为3个月、6个月或1年。8标志、包装、运输、储存8.1标志8.1.1应在假肢矫形器上加贴标签,一般应包括以下内容:a)产品名称、型号、规格;b)生产企业的名称、住所、生产地址、联系方式及生产许可证标号或生产备案凭证编号,委托生产的还应当标注受托企业的名称、住所、生产地址、生产许可证标号或生产备案凭证C)生产日期,使用期限或者失效日期;d)必要的警示、注意事项e)特殊储存、操作条件或说明;f)使用中对环境有破坏或者负面影响的产品,应标注警示标志或中文警示说明。8.1.2因假肢矫形器位置或大小受限而无法全部表明8.1.1内容的,至少应标注产品名称、型号、规格、生产日期和使用期限或者失效日期,并在标签上标识"其他内容详见说明书"。8.2包装、运输如果需要寄送,应装在防尘袋内,有避光要求的应用深色包装袋。包装袋内还应装入保修卡、合格证和产品说明书。运输包装箱应符合GB/T91742008的规定,包装储运图示标志应符合GB/T1912008的规定。8.3储存在交付用户前,应包装完整,贮存在通风、干燥的库房内,并与易燃品和化学腐蚀品等物质隔离。DB43/T14852018附录A(规范性附录)假肢/矫形器配置用户信息表表A.1假肢配置用户信息表姓名:性别:年龄:岁用户编号: 国籍(或地区):民族:身高:cm体重:kg身份证件类别口身份证口护照口台胞证口军官(士兵)证口港澳回乡证身份证件号码:电话:通讯地址:邮编:家庭住址:工作单位截肢原因:截肢部位:截肢时间:年月日病史(现病史、既往病史、家族病史、既往假肢装配史): 其他需要说明的情况:接诊人签字:接诊日期:年月日DB43/T14852018表A.2矫形器配置用户信息表上下上下姓名:性别:年龄:岁用户编号: 国籍(或地区):民族:身高:cm体重:kg电话:通讯地址:邮编: 家庭住址:工作单位意识是否清醒:是口否口,原因:时间:年月日主要功能障碍:病史(现病史、既往病史、家族病史、传染病史等): 是否穿戴过矫形器:口否口是(继续填写以下内容)首次穿戴时间:类型:现穿戴矫形器类型:每日穿戴时间:口夜间小时口白天小时现穿戴矫形器的问题:日常生活:口自理口半自理口护理居住、学习、工作环境:口无障碍口有障碍,经济条件:特殊需求:其他情况:矫形器配置初级意见脊柱矫形器颅部矫形器接诊人签字:接诊日期:年月日DB43/T14852018附录B(资料性附录)假肢/矫形器配置协议示例甲方:(假肢/矫形器配置机构名称)乙方:甲方与乙方就假肢/矫形器配置事宜达成如下协议:乙方选择配置以下假肢/矫形器:假肢矫形器名称主要部件型号材质价格(RMB)—、甲方的责任和义务:1.甲方自乙方签订本协议后,立即为乙方开展假肢/矫形器配置服务。2.甲方按照假肢/矫形器配置方案提供假肢/矫形器配置服务。甲方需在乙方确认假肢/矫形器部件无误时,方可进行假肢/矫形器的组装,并为乙方进行专业性的假肢/矫形器使用指导。3.甲方有权拒绝乙方不合理的要求。4.甲方应保证假肢/矫形器的质量。二、乙方的责任和义务:1.乙方应积极主动配合甲方技术人员做好检查和假肢/矫形器配置方案制定工作。2.乙方需在甲方规定时间到训练室或指定场所接受甲方技术人员的使用与训练指导3.乙方在训练场所应避免大声喧哗、打闹或其他可能妨碍他人的行为。4.乙方未经甲方许可不得穿戴假肢/矫形器外出。三、付款方式1.乙方在签订本协议时应交纳假肢/矫形器配置费用的%。2.乙方对所配置的假肢/矫形器无疑异时,应结清所有费用。四、交货期自本协议生效后,甲方应在天之内完成假肢/矫形器的初级产品供乙方穿戴试用。甲方在乙方结清所有费用后将假肢/矫形器交付乙方。五、违约条款甲、乙双方应严格遵循所定协议的全部条款。如有违约和争议按第六条规定的方式处理。六、争议的解决方式1.甲乙双方就假肢/矫形器配置出现争议时,首先应协商解决2.甲乙双方对争议问题协商不成时,可以申请相关行业协会、学会或机构等作为第三方调解。3.对调解不成的问题,甲乙双方均可向当地人民法院起诉解决。12DB43/T14852018七、本协议一式两份,双方各执一份,双方签字或盖章后生效。甲方(盖章):乙方(签字):证件名称:经办人(签字):证件号码:年月DB43/T14852018附录C(规范性附录)假肢/矫形器配置检查设计表表C.1假肢配置检查表用户姓名:用户编号:残侧:口左口右口两侧截肢平面:残肢长CM(健侧肢的%)截肢日期:年月日截肢原因:术后处理:本次是否有人护理:有口无口本次是第次安装假肢,首次安装时间:年月日1.健康状况(心脏血液循环疾病,药物依赖,其他疾病)1.1心血管疾病:口无口有,1.2其他肢体疾病:口无口有,1.3其他疾病:口无口有,1.4药物服用:口无口有,1.5运动协调性是否正常:口是口否,1.6站立位、坐位的平衡是否正常:口是口否,2.用户工作环境、活动状态2.1居住环境路况:口平坦口不平坦坡路口台阶2.2日常生活:口自理口护理2.3职业:2.4工作及生活中的主要姿势:口坐口站口行走2.5工作及生活中的主要交通方式:口步行口自行车口公共交通轮椅口其他:3.残肢临床检查3.1控制残肢肌肉的肌力:外展,内收,伸展,屈曲,(肌力分级:0,1,2,3,4,5)3.2残肢关节运动范围屈曲/中立/伸展:主动//被动// 内收/中立/外展:主动//被动// 内旋/中立/外旋:主动//被动// 3.3屈曲或外展挛缩畸形:口无口有,3.4残端能否承重:口否口能残端承重能力:口低口中口高3.5皮下组织:口软口中(正常)口硬口少口中口多3.6皮肤疤痕粘连:口无口有,变色:口无口有,3.7皮肤敏感部位:口无口有,过敏:口无口有,3.8幻肢感:口无口有幻肢痛:口无口有,3.9残肢温度与对侧相比:口相同口低口高3.10骨端突出部:口无口有,3.11残肢有无浮肿:口无口有,3.12残肢其他问题:备注:假肢师(签字):日期:年月日DB43/T14852018表C.2假肢配置方案用户姓名:性别:年龄:岁用户编号:肢体缺失部位假肢名称:接受腔口单腔口双层腔(内腔+外腔)口外腔材料口进口口国产树脂口板材口其他:口内腔材料口热塑泡沫板皮革硅胶腔口其他:接受腔类型口插入式口全面接触式口吸着式口其他:假肢结构骨骼式口壳式型号生产厂家数量型号生产厂家数量髋肩膝肘踝手脚特殊要求: (患者或家属签字)同意以上各项假肢配件选择。假肢师(签字):日期:年月日DB43/T14852018表C.3上肢矫形器检查设计表用户姓名:用户编号:一、检查1.肌力1.1肩关节:屈曲/伸展;内收/外展;内旋/外旋;1.2肘关节:屈曲/伸展;腕关节屈曲/伸展;1.3拇指掌指屈曲/伸展;内收/外展;1.4拇指指间:屈曲/伸展;内收/外展;1.525指掌指:屈曲/伸展;内收/外展;1.625指指间:屈曲/伸展;内收/外展;1.7握力(kg或N);捏力(kg或N);2.关节活动范围2.1肩关节:屈曲/中立/伸展:主动//;被动//内收/中立/外展:主动//;被动//内旋/中立/外旋:主动//;被动//水平屈/中立/伸:主动//;被动//2.2肘关节:屈曲/中立/伸展:主动//;被动//前臂旋前/中立/旋后:主动/;被动//2.3腕关节:屈曲/中立/伸展:主动/;被动//尺侧偏/中立/桡侧偏:主动//;被动//2.4拇指掌中对掌:主动;被动2.5拇指掌指关节:屈曲/中立/伸展:主动//;被动//内收/中立/外展:主动//;被动/2.6拇指指间关节屈曲/中立/伸展:主动//;被动//2.725指掌指关节:屈曲/中立/伸展:主动/;被动//内收/中立/外展:主动//;被动//2.825指指间关节:PIP屈曲/中立/伸展:主动//;被动/DIP屈曲/中立/伸展:主动//;被动//3.肌张力:正常异常口,4.感觉:正常异常口,5.水肿:无口有口,6.对侧上肢功能:正常异常口,7.其他:二、矫形器配置的主要功能目的(可多选)固定口(部位)控制活动范围(部位)阻动口(部位)助动口(部位)矫正口(部位)免荷口(部位)补偿(部位)其他:DB43/T14852018表C.3上肢矫形器检查设计表(续)1.矫形器类型:2.矫形器结构:3.主要部件及材料:4.按下表细化矫形器设计方案:上肢屈伸外展内收内旋外旋其他肩关节上臂肘关节前臂腕关节2~5指掌指指间拇指掌指指间其他描述:5.穿戴矫形器的使用与训练:矫形器师签字:日期:年月日DB43/T14852018表C.4下肢矫形器检查设计表用户姓名:用户编号:一、检查1.1髋关节:屈曲/伸展;内收/外展;1.2膝关节:屈曲/伸展;1.3踝关节:背屈/跖屈;2.关节活动范围与畸形2.1髋关节:屈曲/中立/伸展:主动//;被动//内收/中立/外展:主动//;被动/内旋/中立/外旋:主动//;被动//2.2膝关节:屈曲/中立/伸展:主动//;被动//2.3踝足:背屈/中立/跖屈:主动//;被动//内翻/中立/外翻:主动//;被动/3.肢体短缩:口没有口左侧短缩口右侧短缩,短缩量cm3.1下肢长(髂前上棘至内踝):左侧cm,右侧CM3.2大腿长(大转子至膝间隙):左侧cm,右侧CM3.3小腿长(膝间隙至内踝):左侧cm,右侧CM4.肌张力:正常异常口,5.感觉:正常w异常口,疼痛:正常异常口,6.站立平衡:静态平衡口自动态平衡口他动态平衡口不能平衡口7.坐位平衡:静态平衡口自动态平衡口他动态平衡口不能平衡口8.步态:正常异常口,9.单足站立:左侧秒;右侧秒10.水肿:无口有口,11.下肢关节功能特检:12.其他(皮肤颜色、体温、疤痕等)13.主要畸形与功能障碍描述:二、矫形器配置的主要功能目的(可多选)固定口(部位)控制活动范围(部位)阻动口(部位)助动口(部位)矫正口(部位)免荷口(部位)补偿(部位)其他:1.矫形器类型:DB43/T14852018表C.4下肢矫形器检查设计表(续)2.矫形器结构:3.主要部件及材料:4.按下表细化矫形器设计方案:下肢屈伸外展内收内旋外旋其他髋关节大腿部膝关节小腿部踝足部跖屈背屈外翻其他描述:5.穿戴矫形器的使用与训练:矫形器师签字:日期:年月日DB43/T14852018表C.5脊柱矫形器检查设计表用户姓名:用户编号:一、检查颈部肌肉力量:正常异常口,背部肌肉力量:正常w异常口,腹部肌肉力量:正常异常口,