电子病历管理制度和工作方案

电子病历管理制度和工作方案一、前言

为加强医疗机构电子病历管理，确保电子病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》，特制定本制度和工作方案。

二、病历保存管理

1.医疗机构应采用符合国家规定的信息系统，对电子病历进行保存、管理和使用。

2.电子病历的保存应采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存，防止数据丢失、损坏、篡改和泄露。

3.医疗机构应建立健全电子病历备份制度，定期进行数据备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。

4.医疗机构应建立电子病历归档制度，确保电子病历的归档符合国家档案管理要求，便于查阅和追溯。

5.电子病历的保存期限应自患者最后一次就诊之日起计算，不少于十五年。特殊情况下，可根据医疗机构的实际情况适当延长保存期限。

6.医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的安全性和完整性。

7.医疗机构应制定电子病历灾难恢复计划，应对突发公共事件、系统故障等可能导致电子病历丢失的情况。

8.医疗机构应建立健全电子病历信息安全制度，采取有效措施，防止非法访问、修改、泄露和破坏电子病历信息。

9.医疗机构应定期对电子病历信息安全进行评估，并根据评估结果调整安全防护措施，确保电子病历信息安全。

三、病历书写

1.电子病历书写要求

a.医疗机构应按照《病历书写基本规范》要求，确保电子病历书写的真实性、准确性、完整性和及时性。

b.电子病历书写应采用规范的医学术语，字迹清晰，表述准确，不得涂改、撕毁或伪造。

c.电子病历书写应涵盖患者就诊过程中的各项诊疗活动，包括病情描述、检查结果、诊断、治疗、护理及转归等。

d.电子病历书写应遵循患者隐私保护原则，对患者个人信息进行保密。

2.医师职责

a.主治医师负责对患者病历的完整性、准确性进行审核，并对病历质量负责。

b.执业医师应按照规定及时书写病历，确保病历内容的真实、准确、完整。

3.病历书写时间要求

a.门诊病历应在就诊当日完成。

b.住院病历应在患者入院后24小时内完成初步病历，并在患者出院后24小时内完成最终病历。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.医疗机构应建立完善的电子病历归档流程，确保病历在规定时间内完成归档。

b.归档时应进行病历质量审查，确保归档病历的真实性、完整性、合规性。

2.归档要求

a.电子病历归档应按照患者就诊时间、病案号等顺序进行整理。

b.归档病历应包含患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。

3.归档期限

a.住院病历应在患者出院后30日内完成归档。

b.门诊病历应在患者就诊后60日内完成归档。

4.归档审查

a.医疗机构应设立专门部门负责病历归档审查工作，确保归档病历的质量。

b.审查内容包括病历的真实性、完整性、规范性等，发现问题及时反馈并整改。

5.归档存储

a.归档病历应存储在安全可靠的环境中，确保数据长期保存。

b.医疗机构应定期对归档病历进行抽查，确保病历的完整性和可追溯性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.病历查阅应严格遵循医疗质量和患者隐私保护原则，仅限于具备相应权限的医务人员和患者本人或其合法授权人。

b.医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，明确不同角色和职位的查阅权限，并定期审查和更新权限列表。

c.非医务人员未经授权不得查阅患者病历，违反规定者将依法承担相应责任。

2.查阅流程

a.医务人员查阅病历时，应通过医疗机构的官方信息系统进行，确保查阅行为可追溯。

b.查阅病历时，需在系统中进行身份验证，并记录查阅时间、查阅人员和查阅目的。

c.患者或其合法授权人申请查阅病历时，应向医疗机构提交书面申请，并提供有效身份证明。

3.查阅范围

a.医务人员查阅病历的范围应限于患者诊疗需要，不得超出工作职责和诊疗需求。

b.患者或其合法授权人查阅的病历范围应包括患者的基本信息、诊疗记录、检查检验结果、医嘱、手术和护理记录等。

4.查阅场所

a.医疗机构应设立专门的病历查阅室，提供必要的查阅条件和设施。

b.查阅室内应保证患者隐私，不得随意泄露查阅内容。

5.查阅记录

a.医疗机构应详细记录每次病历查阅的信息，包括查阅人、查阅时间、查阅目的和查阅内容。

b.查阅记录应作为病历的一部分进行保存，以备后续审计和纠纷解决。

6.异常处理

a.如发现病历查阅过程中有异常情况，如信息泄露、未授权查阅等，应及时报告并采取相应措施。

b.医疗机构应建立健全异常情况处理机制，确保患者隐私和病历安全。

7.法律责任

a.任何单位和个人违反病历查阅管理规定，侵犯患者隐私权或造成病历泄露的，将依法承担相应法律责任。

b.医疗机构应加强对病历查阅管理的内部监督，对违反规定的行为进行查处。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制行为符合法律法规和医疗机构规定。

b.病历复制应限于患者本人或其合法授权人的需求，以及法律、法规规定的其他情形。

2.复制权限

a.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历复制工作，明确复制权限和流程。

b.申请复制病历的个人或单位，需提供有效身份证明及患者授权书（如适用），经审核后方可进行复制。

3.复制流程

a.申请复制病历的，应向医疗机构提交书面申请，并明确所需复制的病历内容。

b.医疗机构应在收到申请后，对申请材料进行审核，符合条件的，及时提供病历复制服务。

c.复制病历时，应由专人负责操作，确保复制内容的准确性和完整性。

4.复制记录

a.医疗机构应详细记录每次病历复制的信息，包括申请人、申请时间、复制内容、复制数量等。

b.复制记录应作为病历管理的一部分进行保存，以备后续审计和纠纷解决。

5.复制费用

a.医疗机构可根据实际情况，向申请复制病历的个人或单位收取合理的工本费。

b.复制费用标准应公开透明，并在医疗机构内进行公示。

6.复制范围

a.复制的病历内容应限于患者就诊记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。

b.病历复制不得包含患者隐私信息以外的其他内容。

7.法律责任

a.未经授权擅自复制病历，或泄露、滥用病历内容的，将依法承担相应法律责任。

b.医疗机构应加强对病历复制管理的内部监督，对违反规定的行为进行查处，并采取相应的防范措施。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.出现医疗纠纷、医疗事故或法律诉讼等情况时，相关病历应予以封存。

b.封存病历应由医疗机构负责人或指定专人负责，确保封存过程的公正、透明。

2.封存流程

a.封存病历时，应由两名以上医务人员在场，共同确认病历无误后进行封存。

b.封存病历应采用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

a.病历启封应在封存原因消除或经医疗机构负责人批准后进行。

b.启封病历应由封存时的医务人员或指定专人负责，并记录启封原因、时间、启封人等信息。

4.启封流程

a.启封病历时，应在两名以上医务人员在场的情况下进行，确保启封过程的公正、透明。

b.启封后，应检查病历的完整性和真实性，发现问题及时报告并处理。

八、病历质量管理

1.质量监督

a.医疗机构应设立病历质量管理小组，负责对病历质量进行监督、检查和指导。

b.病历质量管理小组应定期对病历书写、保存、归档、查阅、复制等环节进行检查，发现问题及时整改。

2.质量评价

a.医疗机构应建立病历质量评价体系，对病历的完整性、准确性、及时性、合规性等方面进行评价。

b.评价结果应作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。

3.培训与