甲状腺疾病诊治中的常见问题

甲状腺疾病(jíbìng)诊治中的常见问题第一页，共61页。主要内容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用(yìngyòng)亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗第二页，共61页。甲状腺疾病诊治中常用的检验(jiǎnyàn)指标反映甲状腺功能的指标TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲状腺免疫(miǎnyì)异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb第三页，共61页。TSH检测(jiǎncè)方法的发展功能灵敏度（mU/L）

代表方法第一代

1-2RIA第二代0.1-0.2IRMA,ELISA第三代0.01-0.02ICMA,TR-FIA第四代<0.004改进的ICMA第四页，共61页。TSH检测方法(fāngfǎ)的发展

第一代

第二代

第三代正常甲功甲亢测定范围下限以下第五页，共61页。第三代敏感(mǐngǎn)的TSH是反映甲状腺功能变化的最早期、最敏感指标是临床或流行病调查(diàochá)中发现和筛查甲状腺疾病的首选指标第六页，共61页。检测(jiǎncè)敏感TSH的临床意义诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗(zhìliáo)过程中的监测指标甲状腺结节的患者治疗(zhìliáo)的监测指标，用L-T4将TSH抑制到甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平第七页，共61页。甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

第八页，共61页。血清(xuèqīng)T4、T3总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合(jiéhé)游离T4（FT4）：占0.03-0.04%总T3(TT3)：TBG结合(jiéhé)游离T3（FT3）：占0.5%血清T4血清T3第九页，共61页。血清(xuèqīng)TT4、TT3的测定血清结合蛋白浓度引起总T4相应(xiāngyīng)变化增加(zēngjiā)减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减少第十页，共61页。血清(xuèqīng)FT4、FT3的测定FT4，FT3测定“不受”结合蛋白(dànbái)影响较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能第十一页，共61页。甲状腺功能检测(jiǎncè)指标的应用敏感(mǐngǎn)TSH低正常(zhèngcháng)高FT4或FT3FT4低正常高继发甲减亚临床甲亢甲状腺甲亢低正常高原发甲减亚临床甲减垂体甲亢第十二页，共61页。TSHTH病变(bìngbiàn)部位疾病举例↑↑下丘脑-垂体下丘脑垂体甲亢↑↓甲状腺甲减↑─甲状腺亚临床甲减↓─甲状腺亚临床甲亢↓↓下丘脑-垂体席汉综合症↓↑甲状腺甲亢甲状腺功能检测(jiǎncè)指标的应用第十三页，共61页。甲状腺自身(zìshēn)抗体（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受体抗体(kàngtǐ)（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体(kàngtǐ)（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲状腺球蛋白抗体(kàngtǐ)（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)第十四页，共61页。TRAb的分型TSAb:TSH受体刺激(cìjī)性抗体(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激(cìjī)阻断性抗体（TSH-stimulatingblockingantibody)第十五页，共61页。TRAb检测(jiǎncè)的临床意义诊断Graves病（GD）95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，但TSAb未被推荐为常规检测指标判断GD停药复发对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义(yìyì)。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义(yìyì)不大第十六页，共61页。TRAb检测(jiǎncè)的临床意义母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿(tāiér)或新生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿(tāiér)和新生儿的甲功下述情况孕期应测TRAb：①曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女②近期应用ATD治疗GD的孕妇第十七页，共61页。TPOAb和TgAb的临床意义自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb常常相伴(xiānɡbàn)出现，单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT时常常首选TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L第十八页，共61页。部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素(yīnsù)妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素(yīnsù)，增加流产和辅助妊娠失败的危险TPOAb和TgAb的临床意义第十九页，共61页。TPOAb和TgAb的临床意义在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要(zhòngyào)指标地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb需监测Tg的标本均需测定TgAb第二十页，共61页。AIT：自身免疫甲状腺炎(Autoimmunethyroiditis)淋巴细胞浸润（广义(guǎngyì)）AITD：自身免疫甲状腺病（Autoimmunethyroiddiseases)淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITDAIT与AITD第二十一页，共61页。自身(zìshēn)免疫甲状腺炎（AIT）桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后(chǎnhòu)甲状腺炎Graves病共同特点：甲状腺自身抗体(kàngtǐ)（TAA)阳性第二十二页，共61页。AIT的诊断(zhěnduàn)程序TAATPOAb和/或TgAb阳性(yángxìng)TRAb阳性(yángxìng)AITGraves病低正常高甲减期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功第二十三页，共61页。桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性非甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期AIT的诊断(zhěnduàn)第二十四页，共61页。Graves病的诊断(zhěnduàn)直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断TRAb阳性弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音(záyīn)浸润性突眼胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症第二十五页，共61页。主要内容甲状腺疾病常用(chánɡyònɡ)的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题甲亢性肝损害的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗第二十六页，共61页。抗甲药的规范(guīfàn)应用药物(yàowù)的选择问题疗程问题初治期、减量期、维持量期的用量问题伍用甲状腺激素的时机问题停药时机问题第二十七页，共61页。药物(yàowù)的选择问题

他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺内TPO√√抑制外周T4转为T3√血浆半衰期长(4-6h)短(1h)作用强度强弱透过胎盘可不易副作用白细胞减少黄疸肝细胞损害ANCA血管炎第二十八页，共61页。疗程(liáochéng)问题滴定法（逐步减量法）总疗程(liáochéng)应在12-18个月√短于12个月复发率增加√长于18个月亦不能显著增加缓解率以下情况可考虑延长总疗程(liáochéng)√甲亢经系统ATD治疗后停药复发√甲亢治疗过程中ATD减量病情反复√甲状腺II度以上肿大√TRAb持续阳性第二十九页，共61页。ATD用量问题(wèntí)初治期（每月复查甲功）√他巴唑:30-45mg/天，qd或tid √丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，FT3升高(shēnɡɡāo)明显者初治期延长

减量期（每月复查甲功）√完全个体化√FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周减量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天维持量期（每3~6月复查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天第三十页，共61页。伍用甲状腺激素的时机(shíjī)问题首选L-T4怀疑桥本甲亢治疗过程中反复发生(fāshēng)甲减伴浸润性突眼甲状腺III度肿大，甲功接近正常时第三十一页，共61页。停药时机(shíjī)问题单纯ATD治疗：治愈率30%-40%复发率50%-60%提高(tígāo)治愈率、降低复发率的条件√ATD系统足疗程治疗√TRAb转阴性√甲状腺不大或I度肿大第三十二页，共61页。ATD的不良反应ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引起，低剂量(jìliàng)MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量(jìliàng)都可引起发生不良反应时可换用另一种ATD治疗，MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上

轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起第三十三页，共61页。ATD的严重(yánzhòng)副作用粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%，药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反应时可小心尝试(chángshì)换用另一种血管炎：PTU比MMI更常见第三十四页，共61页。粒细胞缺乏症最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数＜0.5×109/L。MMI和PTU的发生率％，MMI用量低于10mg/日时很少发生常于初治前3个月内，再次治疗(zhìliáo)的2月内发生，在服药的任何时间表现为咽痛、发热、感染、周身不适等，重者败血症，死亡率较高治疗(zhìliáo)应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子（G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素第三十五页，共61页。药物性肝损害(sǔnhài)发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议(jiànyì)开始ATD治疗时检查肝脏功能第三十六页，共61页。以控制(kòngzhì)甲亢为主，应早期、足量、长程的应用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗抗甲药所致肝损害，轻度ALT增高，一般加用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。甲亢性肝损害(sǔnhài)的治疗第三十七页，共61页。ANCA阳性(yángxìng)小血管炎为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛(téngtòng)等症状，肾脏损害常见立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA第三十八页，共61页。主要内容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床(línchuánɡ)甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗第三十九页，共61页。亚临床(línchuánɡ)甲亢亚临床甲亢：敏感TSH降低，FT4和FT3正常病因:√引起甲亢的所有病因√甲亢治疗过程中或恢复期危害(wēihài)：√发展为临床甲亢每年4~10%√心血管病：室上性心动过速、房颤、左心室肥厚等√骨质疏松症：病理性骨折等第四十页，共61页。亚临床(línchuánɡ)甲亢的治疗问题一般无需治疗。每3个月复查甲功，如无进展(jìnzhǎn)可每年复查一次，可自然缓解老年患者（如>60岁），，可考虑给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗第四十一页，共61页。普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高(zēnggāo)，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%亚临床(línchuánɡ)甲减第四十二页，共61页。TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露(bàolù)于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清(xuèqīng)TSH增高第四十三页，共61页。血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化(yìnghuà)发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要(zhǔyào)危害第四十四页，共61页。亚临床(línchuánɡ)甲减甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致TSH处于之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别(tèbié)是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减

第四十五页，共61页。部分学者建议在高危人群中筛查本病60岁以上人群有甲状腺手术(shǒushù)放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者亚临床(línchuánɡ)甲减的筛查第四十六页，共61页。甲亢性肝损害(sǔnhài)定义：甲亢引起肝肿大、肝功能异常(yìcháng)、甚至发生黄疸、肝硬化等发病率：5%-90%，常为轻到中度黄疸的发生率为20~30%，多为轻度第四十七页，共61页。甲亢性肝损害(sǔnhài)的诊断明确的甲亢诊断肝功能检查具备下列一项或以上者：√ALT及AST升高√AKP升高√TB和／或DB升高√γ-GT升高√肝肿大√黄疸除外其它原因所致肝功能损害(sǔnhài)和肝肿大甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常第四十八页，共61页。除外诊断甲亢伴肝炎：肝炎病毒标志物阳性，正规抗甲亢药物治疗，肝功能不随甲亢治疗好转(hǎozhuǎn)而好转(hǎozhuǎn)ATD所致肝损害：多发生在用药后第１个月内√PTU通常导致的肝细胞损害，没有剂量依赖关系√他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，胆汁淤积全部消退需4个多月甲亢性肝损害(sǔnhài)的诊断第四十九页，共61页。主要内容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断(zhěnduàn)抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗第五十页，共61页。妊娠期甲亢的治疗(zhìliáo)抗甲状腺药物治疗首选手术(shǒushù)治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌第五十一页，共61页。手术(shǒushù)适应症及时机对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术(shǒushù)时机：妊娠4-6个月较合适第五十二页，共61页。妊娠期ATD的选择(xuǎnzé)丙硫氧嘧啶甲巯咪唑(mīzuò)胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损真皮发育不良气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物第五十三页，共61页。妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常范围,停ATD后可以怀孕妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围怀孕主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI）改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形(jīxíng)如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内避免怀孕妊娠(rènshēn)前甲亢的治疗第五十四页，共61页。妊娠期ATD的应用(yìngyòng)治疗目标尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常(zhèngcháng)，指标是维持血清FT4在正常(zhèngcháng)值的上1/3范围保证