急诊心律失常的治疗

急诊心律失常的治疗阜外心血管病医院

朱俊急诊心律失常处理的要素快：识别要快，处理要快准：判断要准，措施要准稳：要有节奏，顾及安全足：凡有把握，力度要足心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——有无血流动力学障碍？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急性处理一个重要原则

有无血流动力学障碍有血流动力学障碍——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律——措施上多考虑效果无或轻度血流动力学障碍——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法——处理余地较大，可选措施较多——措施上多考虑安全性存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如——平时心动过缓，发生快速房颤——心律失常时血压低，需要用胺碘酮——需要用抗心律失常药，存在心衰——……处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2010AHA心肺复苏指南——2010ESR心肺复苏指南——2010ESC房颤处理指南——2011AHA房颤指南更新——2008胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南——获得性长QT间期综合征的防治建议——2010年房颤治疗专家共识急性心律失常的处理房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速ESC房颤指南处理流程ESC2010房颤指南

急性房颤的处理原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防我们在急诊室可以遇到的需要考虑抗凝治疗的患者：——考虑复律时——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者2010年ESC房颤指南

房颤复律抗凝流程图主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）ESC2010房颤指南

节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南

心房颤动的症状EHRA分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动ESC2010房颤指南

急性控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）ESC2010房颤指南

复律方法的选择需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难抗心律失常药的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效药物转复AF

2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特静脉71IAIIbA

普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮静脉40-60IIaAIA药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率节律控制适应症一定要选准：的确从血流动力学和症状方面需要转复对相对稳定的患者，不要过分努力，一个措施不成功就改为室率控制如果采用电复律，不要使用过小的电量：双相波可以由120J开始，但最大可以使用到200J一定要尽量避免序贯用药，特别是有协同副作用的短期序贯用药急性心律失常的处理房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速血流动力学稳定的宽QRS心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断有时较为困难:——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——若心肌梗死在前，宽QRS心动过速在后，几乎100%为室速——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可——处理原则相同血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药——建议使用胺碘酮（IIa)——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

胺碘酮的用法

ERS心肺复苏指南胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用急性心律失常的处理房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

Tdp持续发作QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

危险因素：疾病心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性：电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物静脉补镁静脉补钾心动过缓者可用临时起搏器等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》——中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期获得性长QT引起TdP要学会对患者多重危险因素的分析对药物要穷追不舍，病史，医嘱，要具体询问一些有危险的药物，如抗组织胺制剂，喹诺酮类抗菌素等要一一核对医嘱中的药物，查看说明书，凡不清楚的非必须者尽量停用补镁前不需要查血镁，治疗中一般也不需要监测血镁血钾最好邀补到4.5以上临时起搏频率要较快，部分可能要超过100次/分，在其他危险因素没有纠正前不要过早降低起搏心率

多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复急性心律失常的处理房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响2010年AHA心肺复苏指南中

对药物治疗在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOEA）胺碘酮在心脏骤停中的应用院外除颤和使用肾上腺素无效的心脏骤停中，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰剂和利多卡因（ARREST,ALIVE试验）300mg（或5mg/kg）快速静注心动过缓和低血压发生率较高低血压系胺碘酮的溶剂所致，已有无此溶剂的胺碘酮上市，无此副作用发生心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(IIb,LOEB)起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持抗心律失常联合用药基