海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心基本情况与特征分析

海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心基本情况与特征分析来源：重庆市卫生服务中心

编辑人：韩兴发

编辑日期：2010/11/2916:02:14

2008年4月，海南省卫生厅授权省医院协会成立了海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，对全省各级各类医疗机构进行医疗质量监管工作，迈开了医院管理政事分开，政府职能转变的重要一步。评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，机构设置具有“两不设”的特点，即单位和领导不设行政级别，员工不设行政、事业编制，评鉴中心实行中心主任负责制，下设质量改进与监控部、事权与专业委员会、行政与综合事务部、协同与支持系统。四大部门各分设若干分部或分中心，其中，质量改进与监控部分设九个质量改进与监控部门，他们分别是：病历质量、急诊医疗质量、重症救治质量、血液透析质量、麻醉质量、护理质量、临床检验、临床药事和院内感染。医院评鉴中心成立后，海南卫生行政部门对基于“第三方”的医疗质量监管进行了初步评鉴。评鉴中心的职能和任务包括以下8个方面：制订、修订海南省医院评鉴、医疗质量评价等标准和细则；负责实施全省医院评鉴工作；负责实施全省医院质量评价和监管；医疗服务信息的收集和发布；全省医院管理与政策及发展咨询、研究；全省医院“四项”准入前的可行性论证；全省医院管理干部培训；海内外相关专业机构的交流与合作。从评鉴中心的职能和任务可以看出，海南医疗质量监督的准入、评价、信息收集等工作，都主要由评鉴中心来负责实施。评鉴中心主任刘廷芳主任用风筝原理来说明这种监管模式，就是卫生厅授权评鉴中心做医院评鉴和医疗质量监管时，由于掌控输入和输出端，可以考评评鉴工作效果，做得好可以把线放长，做的不好，可以把线收紧。一、评鉴主体和程序海南医疗质量监管评价的主体主要是海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，其评价程序是：卫生厅委托评鉴中心对医疗机构进行评价，评鉴中心组织专家对医疗机构开展评价，然后将评价结果报卫生厅，卫生厅审查核实后进行处理。评鉴中心在开展检查工作时不需要卫生行政人员陪同，可以直接给医院被检查部门打电话通知。单项检查可以直接持证检查，例如急救能力、可以同时给多家医院打电话，看那家医院出诊快，抢救设备、急救药品配置齐全等，但整体评价时需要提前通知。二、评价内容和标准2008年4月，海南省组织医院协会各专业委员会专家制定了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》具体以下特点：体现了医院管理的新理念和新思想在以往的卫生行政部门主导的医院评价中，政府是以行政手段进行评价，而海南省评鉴中心更多的是以现代管理专业知识，管理标准体系和指标以及现代管理工具来进行评价。评鉴中心秉承“新理念，新观念，新模式，新流程，新方法”的五新指导思想，充分借鉴卫生部《医院管理评价指南》、中国医院协会制订的相关标准，美国JCI医院评价标准和台湾医院评价标准，研发了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》。医疗机构普遍认为，海南制订的标准糅合了国际上的医院管理新理念，构建了一些创新性的指标，比传统标准更细致，更具体，更具有操作性。标准的导向性、工具性和动态性由于现阶段的医院管理不大注重管理理念、管理知识和管理工具的应用，所以海南标准突出了标准的导向性、工具性和动态性：第一是标准的导向性。标准的导向型是指评价标准要引导医院进行质量程序改进，因此海南标准在权重赋值方面，医院管理教育与培训部分高达20分，这体现了一种导向性的医院管理思想，即强调教育和培训。第二是标准的工具性。工具性是指标准要为医院治疗改进工作提供管理工具，与卫生部的医院评审标准和医院管理年标准相比，海南的标准突出了现代管理工具（例如品管圈QCC、根本原因分析RCA）的应用。第三是标准的动态性。动态性指标准要根据医院质量改进的具体情况适时调整。在权重分值方面，评分标准时动态的，每个周期可以进行相应调整。医院在医疗质量在以往做的好的反面相应权重可以下调，做的不好得工作要提升分值。三、第三方医疗质量监管评价模式的运行效果海南医院评价标准制定出来之后，已经在三亚市和海口部分医院进行了初步应用。卫生行政部门和医院普遍持肯定态度，主要体现在三个方面：首先，评鉴中心能客观公正地实施医疗质量监管工作。受医院管理体制和机制的制约，卫生行政部门对医院的监管和处罚力度不大，其根本原因在于卫生行政部门和医疗机构是“一家人”。而海南评鉴中心的地位相对独立，与医院没有太多的利益关系，因此可以较为客观公正。例如，评鉴中心在对三甲医院海南省人民医院的两个建设项目（器官移植中心、眼科医院）进行评审后，否决了这两个项目。例如，对海南康复疗养院的准入也只批准了康复项目，没有批准疗养项目。海南省卫生厅厅长认为，这是一种非常值得注意的转变，要是由传统的卫生行政部门组织评审，一般情况下很难否决该院的两个项目的。其次，评鉴中心具有进行医疗质量监管的高效率。例如在2007年医院管理年活动检查中，海南25家二级甲等以上医院供应室只有2家合格，23家不合格。按以往卫生行政部门的操作办法，医政处根本不可能在短期内促进医院进行整改和达标。而将医院质量监督工作委托给医院评鉴中心后，医院评鉴中心很快对不达标医院进行指导，截止2008年12月底，经组织专家通过按新标准的评价，省内所有三级医院和部分二级医院供应室已经达标。评鉴中心主任刘廷芳是这样解释这一现象的：政府进行医疗质量监管的成本包括行政成本和专业成本两部分，行政成本是指进行医院评价时，要相应等级的领导干部牵头，时间、经费上难以迅速满足。而评鉴中心牵头评价指导时，直接与医院职能部门接轨，速战速决，只有专业成本。因此从某种意义上来说，非政府组织从事部分专业工作时，效率更高。最后，评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。医疗机构普遍认为，评鉴专家和评鉴中心工作人员具有很高的评审水准和专业水平，评鉴中心主要专家均为博士学历，部分有留学经历，业务水平高，学历层次高，学术气氛浓，没有长官意识。三亚市的几家医院认为，2008年评鉴中心组织的28位专家对医院进行的检查，能发现很多管理问题和医疗问题，在医疗质量方面显示出高度和深度，专家的诊断、用药、处置水平相当高，收到了很高的评价指导效果。四、情况分析与讨论（一）评鉴中心是否真正的第三方机构？第三方机构的显著特征，在于它的非营利性、非政府性、正式组织性、自治性、志愿性、透明性。以下，对照这些特征来对海南医院评鉴中心作逐一分析：非营利性：该特征是非盈利组织最重要的特征。就目前情况来看，评鉴中心的建立主要是海南省卫生厅拨付一些经费成立的，基本不向医院收取费用。海南省卫生厅主要领导表示，将来计划把评鉴中心运行费用直接纳入财政预算，允许中心开展医院管理培训和咨询业务，允许中心在此项业务上有适当盈利。同时，海南省评鉴中心的职能之一是“全省医院管理与政策发展咨询、研究”。这样就产生一个问题，如果评鉴中心一手主持不收费的评价和监管，另一手开展收费的培训和咨询，就不能保证评鉴的公平性。这种发展方向会使其丧失非营利性特征。正确的做法应当是，将培训和咨询服务与评鉴中心的职能剥离开。非政府性：评鉴中心是卫生厅委托省医院协会成立的，不设行政级别，不设事业编制，因此可以认定该中心具有非政府性。正式组织性：海南省评鉴中心目前不具有独立法人地位，属省医院协会下属部门，其内部管理体制和治理结构尚不完备，因此，其组织性有待加强。透明性：透明性是非盈利组织的重要特征。也是该类组织是否能公平公正地履行职责的关键特征，海南省医院协会在组织内部运行流程中设置了“虚拟隔离带”，即担任各级各类医院领导实职的协会副会长不得参与评鉴中心的各项重大决策、内部事务、评鉴评价和监管活动。自治性、志愿性：从评鉴中心组织架构来看，该中心具备一定的自治性、志愿性但不明显。综上所述，海南医院评鉴中心已经具备非盈利组织的基本特征，具备了第三方机构的初步雏形，但其最重要的特征非营利性尚不确定，组织性也不够完备，因此，将海南省评鉴中心界定为完全的第三方机构尚为时过早。海南的经验是否可以推广？决定这一模式是否可以推广取决于三个因素：首先是卫生体制改革的政策导向，二是卫生行政主管部门的理念和魄力，三是第三方机构的综合实力、专业化程度和影响力。政策导向问题：中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要“建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。”因此，从宏观政策导向来看，建立基于第三方的医疗质量监督体系是具备政策环境的。卫生行政部门的理念：海南卫生行政部门素有医疗卫生体制改革的排头兵之称。2001年，海南在全国首先开展药品集中招标模式试点；2007年4月，海南开始探索第三方实施医院评鉴暨医疗质量监管模式；2008年10月，在《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》发布十多天后，海南出台了《关于深化海南