医院培训课件：《脑挫裂伤病人的护理》

脑挫裂伤病人的护理

目录：概念、病因临床表现辅助检查处理原则护理措施健康教育概念、病因

脑挫裂伤

是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。临床表现

因损伤部位和程度不同，临床表现差异很大。轻者仅有轻微症状，重者昏迷，甚至迅速死亡。1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一。病人伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。

临床表现

2、局灶症状和体征依损伤部位和程度不同而异。若伤及脑皮质功能区，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状和体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。但发生在额、颞叶前端“哑区”的损伤，可无神经系统受损的症状和体征。临床表现

3、头痛、恶心、呕吐是脑挫裂伤最常见的症状之一。与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。后者还可以出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。4、颅内压增高和脑疝因继发脑水肿和颅内压所致。可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。

临床表现

5、原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。伤后早期出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱、心率及血压波动明显；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置歪斜或同向凝视；也可四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征，严重者去大脑强直。辅助检查

1、影像学检查CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及周围脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等。MRI检查有助于明确诊断。2、腰椎穿刺检查腰椎穿刺脑脊液中含大量红细胞，同时可测量颅内压或引流血性脑脊液，以减轻症状。但颅内压明显增高者禁忌腰穿。处理原则

以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。经非手术治疗无效或颅内压增高明显，甚至出现脑疝迹象时，应及时手术去除颅内压增高的病因，以解除脑受压。护理措施

急救护理：保持呼吸道通畅，病人平卧、头抬高，注意保暖，禁用吗啡止痛，记录受伤的经过和检查发现阳性体征、急救措施及药物。（一）保持呼吸道通畅1、体位意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。2、及时清除呼吸道分泌物及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时吸痰。呕吐物将头转向一侧以免误吸。3、开放气道深昏迷者，抬起下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸。护理措施

4、加强气管插管、气管切开病人的护理保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。5、预防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加强营养及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持，以利于胃肠功能恢复和营养吸收，昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养。（三）病情观察

1、意识意识障碍是脑损伤病人的最常见的变化之一。观察病人的意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。护理措施

意识模糊：是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。嗜睡(somnolence):

是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进人熟睡。护理措施

谵妄：是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。护理措施

深昏迷：

是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。植物状态：不可逆的深昏迷，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳。GCS评分表昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度：13分到14分。中度：9分到12分。重度：3分到8分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。注意：运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。睁眼语言运动4-自发睁眼5–回答正确6-按吩咐动作3–呼唤睁眼4-回答错误5–刺痛激定位2–刺痛睁眼3–语无伦次4–躲避刺痛1-无睁眼2-只能发音3–刺痛肢曲1–不能发音2–刺痛肢展1–不能活动护理措施2、生命体征

为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。①体温：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。②脉搏、呼吸、血压：若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝发生。3、瞳孔变化可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。有无间接对光反应可以鉴定视神经损伤与动眼神经损伤。若双侧瞳孔对称性缩小，多系蛛网膜下腔出血、动眼神经受刺激所致。如瞳孔缩小如针尖样，可能有脑干损伤。一侧瞳孔散大、对光反应消失，且伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现。中脑损伤时，可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失。桥脑损伤时，一侧或双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，双眼球内斜，同向凝视。

护理措施

4、神经系统体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多为小脑幕切迹压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。5、其他观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。6、用药护理：观察、记录护理措施

（四）并发症的观察与护理

1、昏迷病人易发生的并发症昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，已发生多种并发症。⑴压力性损伤：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤为注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身1次。⑵呼吸道感染：加强呼吸道护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。⑶废用综合征：脑损伤病人因意识或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2~3次，防止肢体挛缩和畸形。护理措施

⑷泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，严格执行无菌操作；需长期导尿者，每星期行尿常规检查及尿培养检查。⑸便秘：可用缓泻剂，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高诱发脑疝。⑹暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术。

护理措施2、蛛网膜下腔出血可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可以协助医师行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。3、消化道出血遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止血药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、雷尼替丁等。及时清理呕吐物，避免消化道出血发生误吸。4、外伤性癫痫癫痫发作时使用地西泮10~30mg静脉缓慢注射，直至控制抽搐。5、颅内压增高和脑疝高渗性脱水剂是20％甘露醇，如发生脑疝，确诊后应立即采取紧急降低颅压的措施，为手术争取时间。6、手术护理健康教育

1、心理指导对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，是其树立信心，帮助病人尽早自理生活。2、控制外