医院培训课件：《糖尿病足的保肢与截肢》

糖尿病足的保肢与截肢

糖尿病足的危害单击此处添加标题功能截肢的方法部分病例国际糖尿病联盟(IDF)2017年糖尿病地形图全球糖尿病患者数量(20-79岁)糖尿病患者(20-79岁)数量最多的前10个国家01UmbrellaUmbrella国际糖尿病联盟IDF

中国2017年糖尿病的患病人数为1.144亿位居全球首位约842993名患者死于糖尿病糖尿病患病率和年龄密切相关随年龄的增加，糖尿病患者患病率显著增加糖尿病患病率在中青年人群增长迅猛糖尿病的危害糖尿病足病定义糖尿病足病（DFU）是糖尿病常见而又严重的并发症之一WHO的定义是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变足部感染、溃疡和（或）深层组织的破坏。

糖尿病足病不只是病人的悲剧，

而是家庭的悲剧！！！

糖尿病足病流行病学特点

糖尿病足溃疡是2400万糖尿病患者入院治疗的主要原因平均住院天数高于其他疾病住院的患者每年6万多例非创伤性截肢手术中。50%由糖尿病所致糖尿病足病流行病学特点

三级甲等医院中，住院的慢性创面患者首位是糖尿病足溃疡，患者平均住院时间超过1个月，其中半数患者甚至超过3个月非创伤截肢患者中，足部溃疡占85%，约1/3病例是糖尿病引起糖尿病足病流行病学特点

国内治疗现状预防：缺乏系统性的预防保健宣教诊断：不能及时、准确的获得神经、血管病变等相关信息治疗：大多凭借以往经验，缺乏规范化流程康复：严重缺乏院外康复措施及指导功能性截肢Wagner分级高位截肢的危害肢体失去后，5年的病死率为47％肢体失去后，2年内50％的对侧肢体出现严重问题神经病变，特别是感觉神经病变，是引起溃疡的或感染的启动因素，血管病变通常与神经并存，可导致愈合困难当感觉神经病变合并急性重复或多次创伤时，便可导致组织破坏，形成糖尿病足——曼氏足踝外科学糖尿病足截肢关注的问题

截肢原则残足软组织覆盖稳定，能完全愈合残足能保留足够的跖行足功能截肢目标保存患者的功能和生活质量

方法

彻底清创术局部应用抗生素（PMMA）神经松解术局部应用抗生素仅仅是清创的辅助手段，在手术的基础上结合局部或全身的抗感染治疗，可大大提高手术的成功率局部应用抗生素的药物浓度可高达全身应用的1000倍清创术清创是伤口愈合的基础，是治疗创面感染的重要措施狭义：传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使其变成清洁的创口，有利于创口的愈合广义：一切去除细菌性、坏死性、细菌性复合的方法，要保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境局部的异物是感染持续存在的原因，骨髓炎中，死骨是天然的异物，病原菌与死骨之间的相互联系，死骨是感染复发的基本原因，也是病原菌寄居的所在地清创大于一切修复！！清创术前的评估重要脏器机能状况的评估麻醉方式的选择及耐受程度的评估营养状况的评估感染、炎症严重程度评估溃疡局部评估（窦道？骨髓炎？）缺血的因素、程度的评估清创方法清除一切坏死、感染、影响愈合的组织和异物去骨留皮：去除死骨，保留可能有活力的皮肤抽筋存肌：切除坏死肌腱和筋膜，保留未感染的肌肉，最大限度保留功能足部间隙非常多，感染可能沿肌腱韧带间隙扩散，要彻底打开大量的盐水冲洗，降低细菌的浓度PMMA技术基础研究和临床应用证实抗生素逐渐释放，抗感染作用诱导膜：形态学上与滑膜组织相似，含有丰富的血管；分泌血管内皮生长因子、转化生长因子-β1、骨形态发生蛋白等抗生素骨水泥的作用药物缓释的载体，通过局部释放高浓度的抗生素杀灭清创后可能残留的蜉蝣细菌重填清创引起的死腔，避免残留死腔可能引起的感染诱导膜：形态学上与滑膜组织相似，含有丰富的血管；分泌血管内皮生长因子、转化生长因子-β1、骨形态发生蛋白等抗生素最常用的添加抗生素是庆大霉素，其次是万古霉素和妥布霉素，万古霉素更多使用是作为手动添加在骨水泥固体中作间隔物使用，或二次植入时用截肢、假肢RanchoLosAmigos医院完成一项经典的基础实验：截除肢体越多的患者，在行走中需要消耗越多的能量和氧气。相对小腿截肢，半足截肢的功能保留多，活动度好，生活质量高，降低消耗能量，增加感觉体验，承重能力和身体外观更好功能性截肢半足或全足截肢是医生努力保肢治疗的最后手段将过去需要膝下截肢的患者转为部分足部截肢使用定制的矫形鞋而不是穿戴假肢足趾远节及趾甲切除术

去除足够的骨量以保证无张力缝合尽可能设计皮瓣以跖侧皮肤覆盖创面术后4-8周拆线踇趾近节趾骨基底截趾保留近节趾骨1公分第一跖列负重功能部分保留减少足底应力向第2、3跖骨头传导踇趾跖趾关节离断术不必跖骨头软骨切除两侧籽骨术后4-8周拆线穿戴填充鞋垫，防止足在鞋内滑动

第2-5截趾术维持相邻的两个足趾向缺如的脚趾空隙移位仅存1-2个足趾，因为穿鞋和行走压力集中，建议行全足趾截除可以应用分趾器防止足趾位移Lisfranc截肢术足底部皮瓣要长，覆盖创面足背要做一个全层皮瓣术中要评估腓肠肌是否有挛缩要行胫前肌腱和腓骨短肌腱重建糖尿病足保护预防糖尿病足病预防五大关键要点

（美国ADA推荐的5P原则）PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋Pressure