护理病区运用PDCA循环提高护理在架运行病历书写的正确率品管圈QCC成果汇报

斟字酌句追求完美XX护理单元QCC成果汇报XXXX年1月—XXXX年6月改善主题：提高护理在架病历书写的正确率成果发布检讨与改进圈的简介圈名圈徽主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认

阶段一

成立品管圈小组制定圈成员职责设定圈名及圈徽

（XXXX.1.1-XXXX.1.15）圈名圈徽选定康乃馨圈6天使圈飞翔圈理想圈

2

2

2

圈名意义康乃馨花语：热情、魅力、使人柔弱的爱、真情、温馨的祝福，送上我们真挚的祝福，祝福每位患者早日恢复健康。圈徽意义

纸张：书写，记录

注射器：笔，护理和护士的标志，代表认真书写，一边书写一边送上我们真挚的祝福。职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长XX2732本科8043295圈员XX2430本科8043294XX1626本科8043294XX2629本科8043289XX1020硕士9043288XX1322本科8043286XX918本科8043284XX715本科8043282XX614本科8043281XX412本科8043280平均87.3圈能力改善值阶段二主题选定（XXXX.1.15）主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高输液贴规范使用率4.53.83.22.24.618.36提高护理在架病历书写的正确率55554.1241

改进病房管理4.34.63.43.64.320.22降低误吸发生率4.34.53.63.43.719.53降低坠床跌倒发生率4.64.832.63.718.75降低PICC感染率4.64.83.133.619.14分数为1.3.5分，共11人参加选题过程，票选分数，第一顺位为本次活动主题。由于科室人员调动大，低年资护士多，护理在架病历存在问题多，出院监控病历时费时费力。鉴于此，我们对护理在架病历正确性的现状做调查，分析原因，设定目标，采取对策，提高护理在架病历的书写正确率。选题说明选题说明

医院护士患者保证患者病情及护理过程得到及时、准确、连续性记录提高护理质量完善病历，减少相关医疗纠纷发生能及时了解患者的情况，给予相应处理，提高工作效率和品质。阶段三拟定活动计划书（XXXX.1.15-XXXX.1.22）月份周次步骤XX年1月XX年2月XX年3月XX年4月XX年5月XX年6月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定全员计划拟订XX现况把握XXXX目标设定XX解

析XX对策拟订

XX对策实施与检讨XX效果确认XXXX标准化XX检讨改进成果发表XX备注：“﹉﹉”为计划实行时间，“

”为实际实行时间。﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍方法1、时间：XXXX年2月1日至2月15日，共计80份在架病历。2、设计护理在架病历查检表：查检表检查内容共24项，每项中大于等于一处不正确均统计为一项。用设计好的护理在架病历查检表收集对存在的护理病历书写问题进行数据收集。3、针对存在的问题通过头脑风暴等方法进行对策拟定，在对护理在架病历实行相应对策，对比对策实施前后护理在架病历的正确率。阶段四现状把握（XXXX.1.23-XXXX.2.7）2-12护理病例正确性检查表血糖记录2-12护理病例正确性检查表护理运行病历书写正确率=

×100%护理运行病历书写正确的项数所抽查病历书写的总项目数血糖记录改善前数据分析及收集结果改善前柏拉图改善重点82.29%阶段五目标设定（XXXX.2.8-XXXX.2.15）目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力

设定目标值

目标值是怎样计算的呢

=90%+（1-90%）×82.29%×87.3%=97.1%现状值目标值97.1%现状值90%目标值设定改善幅度7.1%提高护理在架病历书写的正确率阶段六解析（XXXX.2.16-XXXX.2.29）人员方法制度设备“我的病人我负责”的服务理念不强病情变化缺乏动态观察评判性思维能力参差不齐主观判断多法律意识淡薄沟通不足医护缺乏沟通未了解患者实际病情病人信任度不够书写规范标准不完整标准时而变动质量监控力度不足书写程序存在不足病例复制黏贴多护士培训不到位主诉表达不明确制度落实不到位粗心笔误多缺乏责任心知识不全面执行力差工作强度大，工作时间长表要因护士患者、家属输入词组易笔误阶段七对策拟定（XXXX.3.01-XXXX.3.23）问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划

负责者对策编号可行性经济性圈能力1

缺乏责任心1.我的病人我负责。2.每周检查病例书写。525048150※

金海燕全体圈员

XX，XX

对策一2法律意识淡薄1.法律知识上墙学习，充分认识护理书写的法律效力。555051156※

XX全体圈员

XX

对策二3

沟通不足1.医护之间加强沟通。2.护士与患者及家属建立良好的关系，使其信任护士，愿意倾诉。535147151※

XX全体圈员

XX

对策三4

书写标准规范不够1.护理书写讲座一次。2.建立书写规范本，不断修改、增加。555450159※

XX全体圈员

XX，XX

对策四对策四加强规范学习，完善质量监督对策二加强相关法律法规学习对策三加强医护、护患沟通对策一加强树立护士责任心，责任到人全体圈员依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，运用评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共11

人，总分

165分，以80/20定律

132分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

145分以上为实行对策，共圈选出四个对策。

阶段八对策实施与检讨（XXXX.3.24-XXXX.5.10）对策一1.我签名我负责。2.每周检查病历书写。3.敬业精神和慎独态度对策名称加强树立护士责任心，责任到人主要因

责任心不够，粗心，想尽快完成工作改善前：1.未认真阅读前面的交班报告。2.观察病情不仔细。3.护士只重视解决实际问题轻书写。4.粗心、电脑复制黏贴、书写笔误。对策实施︰负责人：XX、XX实施时间：3月24日-5月10日实施地点：2-12区对策处置：1.我签名我负责。2.周末检查在架病历，错误记录在纠错本，本人修改。3.体温单打印前先检查，有错误及时纠正。4.血糖记录如是批量录入者，需自查，以免错误发生。3.非能力原因的错误有经济处罚措施，在护理微信群发5-20元不等红包，作为集体资产使用。

对策效果确认：对策实施与检讨(一)对策二法律知识上墙学习，充分认识护理书写的法律效力。对策名称加强相关法律法规学习主要因

法律意识不强，缺乏自我保护的意识改善前：1.为了快速完成工作，不认真收集信息，随便交差。2.主观书写较多，缺乏客观性数据。3.缺乏法律意识，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。4.习惯代替了合法性。对策实施︰负责人：XX实施时间：3月24日-5月10日实施地点：2-12区对策处置：1.客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2.做你所写，写你所做。3.法律知识上墙，共同学习，增强法律意识。

对策效果确认：对策实施与检讨(二)2-12楼护理病例正确性检查表对策三1.医护之间加强沟通。2.护士与患者及家属建立良好的关系，使其信任护士，愿意倾诉。对策名称加强医护、护患沟通主要因

工作流于形式，不愿或者没时间沟通改善前：

1.沟通不当致信息扭曲2.医护缺乏沟通、病人不和护士反映病情，认为医生能治病，所以收集资料不完全。3.病人不和护士反映病情，认为医生能治病对策实施︰负责人：XX实施时间：3月24日-5月10日实施地点：2-12区对策处置：

1.学习掌握心理护理、沟通方面的技巧。2.阅读当天的病程记录，与医生进行有效沟通。3.学会换位思考，感受患者及家属的心情。4.多倾听、多关怀、多帮助患者，取得患者信任。

对策效果确认：对策实施与检讨(三)对策四1.护理书写讲座一次。2.建立书写规范本，不断修改、规范。对策名称加强规范学习，完善质量监督主要因

护理书写培训少，新护士多改善前：1.书写规范经常有变动，不能了解最新规范。2.电脑护理书写开展时间较短，新护士多，书写错误较多。对策实施︰负责人：XX、XX实施时间：3月24日-5月10日实施地点：2-12区对策处置：1.护理书写讲座一次。2.建立书写规范本，不断修改、增加。3.老带新，随时发现错误随时对责任人予以纠正，不断改进。4.护理部对护士长及科室负责病历质控的护士进行培训，并将要求下达到科室护理人员，然后对科室的病历书写进行检查和指导。

对策效果确认：对策实施与检讨(四)阶段九效果确认（XXXX.5.11-XXXX.5.31）XXX楼护理病例正确性检查表效果确认—有形成果

项目

改善前

改善中

改善后正确率

90%93%-95%

97%康乃馨圈效果确认目标达成率=*100%=*100%=116.6%改善后-改善前97-90

目标值-改善前96-90进步率=*100%=*100%=7.8%改善后-改善前97-90

改善前90

经过本次QCC对策实施，我们在6月13日到6月30日再次进行护理病例检查，总正确率为97.5%，较改善后上升0.5%。效果确认—无形成果阶段十标准化（XXXX.6.01-XXXX.6.07）类别:

流程改善质量提升作业名称：病例书写质量提升编号：021主办部门：XX病区一.目的：提高护理运行病历书写的正确率二.试用范围：2-12病区全体护士三.说明（一）作业内容1、提高护理人员护理书写的质量重要性意识，斟字酌句，认真对待。2、建立病历自检本，将存在问题及当事护士一一记录，护士每天查阅，发现问题立即改正。3、责任组长每周末检查本组病历一次。4、护士长每周抽查在架病历。5、科室病历质控员每月对在架病历检查一次。6、体温单打印前认真核查。7、出院病例认真检查后方能上交。修订次数:1次核定XX审核主办人制定日期：XXXX.6.01修订日期：XXXX.6.07√阶段十一检讨与改进（XXXX.6.8-XXXX.6.23）

项目

优点

缺点

努力方向主题选定切合实际工作，有迫切解决愿望选题浪费较多的时间留心身边问题，及时运用品管圈解决计划拟定分阶段，每个圈员都有各自职责，分工明确计划与实际执行有误差计划前评估执行能力，以便于解决现