黄疸病脉证病治

第十六章黄疸病脉证病治学习目的和要求1.熟悉黄疸的病因病机及分类。2.掌握茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石汤的证机、治法和方药。3.背诵原文：13、14、15条思考什么是黄疸？其特征是什么？《素问·平人气象论》第十八篇“尿黄赤安卧者，黄疸。”“目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》第七十四篇“寒热，身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”概述黄疸病以目黄、身黄、小便黄为其特征。概述分类中医内科学：阳黄阴黄金匮要略：三疸阳黄阴黄单击此处添加大标题内容萎黄概述本篇讨论了因湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳及虚黄等各种不同病因所致的发黄证候及其治疗，还涉及到有关变证、兼证的处理，但总以湿热发黄为重点。“脾色必黄，瘀热以行”是黄疸病的主要病机。病因病机黄疸发病原因，其一，与外感有关，故有阳明发黄，太阴发黄，黄疸兼太阳表虚及少阳证之说。其二，由饮食不节，饮酒过度，故有谷疸，酒疸之别。其三，由房劳伤肾，故有女劳疸之名。PARTONE病机上，有湿热、寒湿、肾虚及挟瘀的不同，但篇中以湿热发黄为主。黄疸之发生，源于疫毒外侵，湿热蕴结，积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充，血败不能华于色，以致身目而黄。病位主要在脾胃肝胆，所病脏腑间又可相互传变。（一）病因病机与分类：湿热发黄【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。(第十五1)火劫发黄【原文】病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。（第十五8）寒湿发黄【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（第十五3）4.黄疸的分类【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（第十五2）夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（第十五4）总结三疸的病因和主症

病因主症谷疸饮食不节或不洁食谷即眩，食难用饱，小便不利酒疸嗜酒过度心中懊憹，小便不利女劳疸房劳伤肾，肾虚有热额上黑，小便自利变证【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齏状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。（第十五7）辩证论治辩证要点辨阳黄和阴黄病史病因病机黄疸特点阳黄起病急病程短素体阳盛湿从热化湿热交蒸黄色鲜明如橘皮阴黄起病缓病程长素体阳虚湿从寒化寒湿中阻黄色晦暗如烟熏辨证要点

身目俱黄，黄色鲜明，口干口苦，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。身目俱黄，黄色鲜明，头重身困，胸脘痞闷，纳呆便溏，小便黄赤，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，神疲纳呆，脘腹痞胀，口淡不渴舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。湿热寒湿热重于湿湿重于热治疗原则010203040506初期以实证为主，应据邪气特性，以法论治。单击此处添加小标题急黄——以清热解毒凉血为主，并随病证变化，择用攻下、开窍之法。单击此处添加小标题阳黄——以清热利湿为主。“诸病黄家，但利其小便。”单击此处添加小标题虚黄——以健脾生血柔肝为原则。单击此处添加小标题阴黄—则依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿，化瘀退黄之法。单击此处添加小标题黄疸中末期应着重疏肝健脾，活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。单击此处添加小标题论治谷疸【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（第十五13）原文分析12543本条论述脾胃湿热谷疸的证治。寒热——并非表证，乃湿热郁蒸，营卫之源壅塞不利所致。不食——为湿热内蕴，脾胃健运之机窒而不用。食即头眩，心胸不安——本不食而勉强进食，反助湿热而增逆满，湿热上冲而成。久久发黄为谷疸——因湿热内蕴，淫于肌肤，往往有一个郁蒸的过程。12345【主证】临床还可见腹满、小便不利、大便硬而不行、舌红苔黄或腻、脉弦滑数。【病机】湿热俱盛，蕴结脾胃而交蒸，营卫失和，清浊升降失常。【治法】清热利湿退黄。【方药】茵陈蒿汤。方药大黄——进入血分，泄其瘀热“活血黄自去”栀子——通利三焦之火热，从小便排出，给湿邪找出路茵陈——加强排除湿热，使其从小便而去现代研究疏肝利胆作用添加标题对肝炎病毒有抑制作用添加标题茵陈水浸液对家兔口服有明显的解热泄热作用添加标题因此，茵陈蒿汤是治疗黄疸的基础方，临床上注意加减应用。添加标题对肝脏实质的病损有改善作用添加标题湿重于热黄疸【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。（第十五18）茵陈五苓散方茵陈蒿末十分五苓散五分上二物和，先食饮方寸匕，日三服。原文分析本条论述湿重于热的黄疸证治。仲景述证简略，据方测证：【病机】肝胆湿热，湿重于热而肆虐。【主证】身黄，目黄，小便黄少，色泽鲜明，或形寒发热，肢体困倦，腹满，食欲不振，便溏，苔白腻或滑，口不渴，脉濡缓等症。【治法】泄湿清热退黄。【方药】茵陈五苓散。五苓散——化气行水茵陈——清热利湿退黄相互为用，以建其功。加减单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。湿邪较重时，加上芳香化湿药，醒脾以助于化湿。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。白术+苍术胀满明显，加行气消食药。藿香+佩兰呃逆欲呕，+青皮、陈皮、半夏有热，+川楝子eg:炒莱菔子、枳实临床应用本方具清热利湿退黄之功。临床可用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、湿疹、荨麻疹等病证而见上述证机者。PARTONE思考

茵陈蒿汤单击此处添加正文。

茵陈五苓散相同？不同？2酒疸

【原文】酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。（第十五15）栀子大黄汤方栀子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。原文分析【病机】酒毒湿热内蕴中焦，阻滞气机，上蒸于心（热重于湿，病位偏上）。单击此处添加标题本条文为论酒毒湿热黄疸的证治。其病证表现为“酒黄疸，心中懊憹或热痛”。说明病位偏上。单击此处添加标题【主证】临床尚可见身热，心烦不眠，大便难，小便黄赤，身黄如橘子色，舌红苔黄或腻，脉弦或数。单击此处添加标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。症状：01不能食，食欲吐，腹满。-----见原文203心中懊憹或热痛------主症添加正文。02小便不利，足下热。-----见原文404【治法】泄热利湿，理气退黄。【方药】栀子大黄汤栀子——清热除烦利湿，使湿热从小便而去大黄——清泄湿热从大便而去，与栀子相用，清利湿热之力倍增。枳实——破气行滞，使湿热之邪溃散，与栀子、大黄相用，理气除湿热。淡豆豉——轻清宣散，与栀子合用清心除烦。方药栀子豆豉-----栀子豉汤《伤寒论》清除心中热邪，清热除烦。大黄枳实-----清除胃肠积滞。病位偏上。（胃）加减01临床使用本方，可加云苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助泻热通瘀，荡涤热结；添加标题02黄疸明显可加茵陈；腹胀明显可加大腹皮、郁金、香附、川楝子，以疏肝理气；添加标题03恶心呕吐，加橘皮、竹茹，以降逆上呕；添加标题04恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩，以助清热燥湿之力；添加标题05若兼心烦失眠、衄血者，酌加赤芍、丹皮，以凉血止血。添加标题临床应用本方具清热利湿，理气退黄之功。临床可用于治疗急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎、神经官能症等病证而见上述证机者。外用可治疗痛证、软组织损伤、关节扭伤等。热盛里实黄疸【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（第十五19）大黄硝石汤方大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚上四味，以水六升，煮取二升，去渣，内硝，更煮取一升，顿服。原文分析本条文论述热盛里实黄疸的证治。【病机】肝胆湿热（热重于湿），里热成实。【主证】身黄如橘子色，自汗出，腹满痛拒按，大便干结，小便短赤，舌红苔黄脉沉实，或舌暗有瘀点，脉涩或弦等症。【治法】清热通腑，化瘀利湿退黄。【方药】大黄硝石汤添加标题大黄——泻肝胆湿热，使湿热之邪从大便而去。01添加标题硝石——泻热退瘀，与大黄相用，除湿热而逐瘀血。02添加标题黄柏——苦寒清热燥湿03添加标题栀子——清热利湿，使湿从小便而去。04添加标题诸药合用，共奏清热利湿，化瘀通腑退黄之功。05加减若黄疸鲜明者，常合茵陈蒿汤；胁痛胀满者，加郁金、川楝子、青皮等；恶心呕吐者，加陈皮、竹茹；小便短赤而少者，加滑石、冬葵子；若阳明热结，潮热谵语，便秘，黄疸色深，脉沉实者，可加芒硝软坚泻热，以急下存阴。临床应用本方具清热通腑，化瘀利湿退黄之功。临床可用于治疗急慢性肝炎、胆结石、急性胰腺炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。湿热发黄四证鉴别茵陈蒿汤01茵陈五苓散02栀子大黄汤03大黄硝石汤04比较茵陈蒿汤茵陈五苓散栀子大黄汤大黄硝石汤证型湿热两盛湿重于热热重于湿热盛里实主症寒热不食，食即头眩，心胸不安，腹满，小便黄赤，身尽黄，色鲜明纳呆，便溏，不渴，小便不利，黄色暗滞，苔白腻。心中懊憹而热痛，大便干，小便黄赤，黄色鲜明小便短赤，大便干结，或发热汗出，黄色鲜明病位大腹大腹心中，心下（胃）中下治法清热利湿退黄利湿清热退黄泄热清心除烦通腑泄热退黄方药茵陈蒿栀子大黄茵陈蒿+五苓散栀子大黄枳实豆豉大黄黄柏硝石栀子3女劳疸【原文】黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也；腹满者，难治。硝石矾石散主之。（第十五14）硝石矾石散方硝石矾石（烧）等分上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。注意此条文并非讲女劳疸正治，而是针对女劳疸之变证（兼有瘀血和湿热者。）正治：由于女劳疸病因是肾虚治疗时注意分清偏肾阴虚：六味地黄丸、左归丸偏肾阳虚：金匮肾气丸、右归丸、八味肾气丸。理解分为四段学习女劳疸和其他黄疸的区别。女劳疸的症状和黑疸进行鉴别。女劳疸与水胀的鉴别。女劳疸的预后及其治法。原文分析本条文论述女劳肝胆瘀血湿热证的证治。日晡发热而不恶寒——黄疸多由于湿热蕴蒸，郁于阳明为病所致。反恶寒——非单纯湿热为病，必兼挟他因。审其症机为肾虚精亏血瘀，卫气因之不足而失固护肌表。其腹胀如水状——指外形如水胀，其实不是水，而是湿瘀搏结。如至后期，出现腹满，则为脾肾两败之征，其预后不良。【病机】肾虚精亏血瘀，肝胆湿热内蕴。【治法】活血化瘀，清热利湿。【方药】硝石矾石散硝石——火硝，苦寒，活血化瘀，除热利尿，推陈致新。矾石——明矾，酸寒，利水化痰湿，与硝石相用，清热化湿，逐瘀散结。大麦粥——调和药性，补养胃气，以免硝石、矾石伤胃。诸药合用，以奏其功。临床应用本方具活血化瘀，清热利湿之功。临床可用于治疗急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、胆石症、肝脾肿大等病证而见上述证机者。黄疸兼证6.1兼表虚证【原文】诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。（第十五16）原文分析论黄疸的基本治则。黄疸病的发病原因，多由于湿热内蕴，气化失司，小便不利，导致湿热无从排泄，日久发为黄疸，当利小便以排除湿邪，使热无所依，则黄疸自除。第一章论黄疸兼太阳中风的证治。病证表现为“脉浮”，述证较为简略，当结合方药配伍关系及作用特点分析，其证当为表里兼证。在表为太阳中风，在里为寒湿发黄或湿重于热发黄，但以表证为主，故治当兼顾表里，以解表发汗为主。治当用桂枝加黄芪汤调和营卫，固表祛湿。6.2兼表实证【原文】伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）单击此处添加大标题内容燥热瘀血发黄【原文】诸黄，猪膏发煎主之。（第十五17）猪膏发煎方猪膏半斤乱发如鸡子大三枚上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出。原文分析本条论述燥热瘀血发黄的证治。“诸黄”非指一切黄疸。据方测证，本证机当为津亏燥热血瘀内停。PARTONE01【治法】清润肠道，化瘀通