门诊手术的麻醉处理

门诊手术的麻醉处理

金坛市人民医院专业名词01门诊麻醉（outpatientanesthesia）手术室以外病人的麻醉（anesthesiaatremotelocations）监测下的麻醉管理技术（monitoredanesthesiacare，MAC）。02

门诊手术的优点解决病人长期等候住院的困难。减少家属与病人分离的忧虑。提高工作效率，增加医疗设备的利用率，最大效率地使用手术室和恢复室。节省住院的开支，减少院内交叉感染的机会。门诊手术麻醉简史现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由WallaceReed提出。世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会(SocietyforAmbulatoryAnesthesia,SAMBA)成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。010203在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。目前许多手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤；照明充足，电源插座位置方便，数目足够；麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。诊室的环境和布局麻醉机1经常需要基础麻醉或使用吸入性麻醉药的诊室应当配备麻醉机。随着全凭静脉麻醉技术的进展，目前实施全身麻醉可不必使用气体或挥发性麻醉药，但完全控制气道仍然是必须的，所以至少需要独立的呼吸机行人工通气。无论使用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或旧机器，都应该符合国家相关使用标准，并有专业人员定期维护、及时检修。2监护仪目前市场上有各种型号的多功能监护仪可供选择，不同诊室也可根据诊室规模、病人情况、诊疗操作种类等来选购具有下述指标的监护仪：①脉搏血氧饱和度（SpO2）；②无创动脉血压（NBP）;③心电图（ECG）；④潮气末二氧化碳浓度（EtCO2）；⑤体温。氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况；吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没有，也可以选择电动吸引机；抢救车；⑤电源插座；⑥光源；⑦通讯设备；⑧废气排放系统。2341其它必要设备注意：麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品；01对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者，出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。02各诊室的麻醉都各有特色，比如为接受胃镜检查的患者和接受常规支气管镜检查的患者实施麻醉在具体操作上有很大的差别，国外各专科协会都有相应的指南（guidelines）来具体加以规范。适合门诊进行的手术

应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。1由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。2术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。3手术时间01最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。02病人的特点

能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。01由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手术，而现在ASAⅢ或Ⅳ级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。02主要依据麻醉医生、外科医生的技术、经验，医院的设施以及费用等情况而定。儿科

01未达到36周的早产婴儿，即使身体健康，麻醉后不呼吸的发生率亦增高。无论采取何种麻醉方式，此类婴儿术后均应对不呼吸进行一天监测。02患有呼吸系统疾病的婴儿，如严重肺支气管发育不良，不呼吸或支气管痉挛。03患有心血管疾病的婴儿，如充血性心衰或先天性心脏血流动力学异常。04有发热、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新发生或加重的上呼吸道感染症状的儿童。成人

01计手术失血很多或大手术的病人。02要复杂的全面的监测和术后处理的ASAIII、VI级病人。03显著呼吸系统疾病的病态肥胖者。04要进行复杂的疼痛治疗的病人。05最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻充血和咳嗽等症状的病人。0102续上ASAIII-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。急性药物、食物滥用。

存在感染性疾病。未控制的癫痫活动。不合作和不能信赖的病人。在手术当晚没有成人负责照顾的病人。术前检查

由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查，一般应包括血常规、尿常规。010102对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查，对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和肌酐等测定。02院前需知

病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮食限制，手术时间及是否需要陪送回家。麻醉前访视

对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。1当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，侧重于心、肺和气道。2对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无法解释的胸痛要进一步查明。3术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病人同意。4药物治疗

大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药（用于抗高血压的噻嗪类除外）。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用。应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物，维持至手术当日。术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复正常。术前食物和液体的限制

成人一般从前日午夜开始禁食。小于6个月者术前2小时可饮清亮液体（非奶制品），大于6个月术前3小时可饮清亮液体。小儿术前禁食标准（小时）————————————————————01年龄奶/固体清亮液体02<6个月43036-36月6304>36月8305————————————————————06术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。非药物准备由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。续上01术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。02

续上小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于1~4岁的儿童有效。应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。药物准备门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。抗焦虑和镇静药态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑。01022.镇痛药阿片类镇痛药：阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。非阿片类镇痛药(NSAIDs)：围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物。但作为辅助药具有增强阿片类药效、减少其用量的效果。如与阿片类药物以及区域麻醉合用作为平衡镇痛的一部分，NSAIDs能改善早期恢复、减少并发症、使病人离院时间提前。对于很多小手术，NSAIDs能减少阿片类药物的用量。3.预防恶心和呕吐的药物病人对术后恶心呕吐比对疼痛还要恐惧，据报道，全麻后PONV的发生率是20～30％，出院后是35％。12一些较老的抗呕吐药，由于严重的锥体外反应、镇静、嗜睡等不良反应或效果不佳已不常用；但氟哌利多或甲氧氯普胺、丙氯拉嗪和地塞米松临床效果较好。预防性使用地塞米松150μg/kg（8mg以上）或与氟哌利多合用也可减少呕吐。3女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使PONV发生率增加。续上015-HT3受体拮抗药，如枢复宁，通过阻滞中枢和调节呕吐反射的外周受体，可有效治疗PONV，不良反应少，仅偶有头痛、眩晕和一过性转氨酶升高。预防性使用枢复宁对PONV

的发生率无明显影响，但可减少抗呕吐药用量。单次静注丙泊酚20mg,也可治疗术后恶心呕吐。024.预防误吸

No.3预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率<1/35,000，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用H2-受体拮抗剂。No.2No.1西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H2-受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。抗酸药枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如H2-受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。胃动力药

01甲氧氯普胺(胃复安)是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。02一般主张甲氧氯普胺与H2-受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。奥美拉唑1奥美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶产生胃酸，半衰期0.3-2.5小时。代谢产物同样具有活性，能同H+-K+ATP酶进行不可逆的结合。在术前夜用奥美拉唑80mg，胃内容量不变而胃内容物的PH值升高。奥美拉唑与西咪替丁一样，也抑制细胞色素P450，减少依赖细胞色素P450代谢的药物代谢。2常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。四、术中麻醉管理麻醉方法和麻醉药

No.3全麻、区域阻滞和局麻均可用于门诊手术。由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。局麻时静注咪唑安定2mg和丙泊酚25～75μg·kg-1·min-1证明有明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒期。No.2No.1小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药，如雷米芬太尼。01如使用大剂量咪唑安定（6～12mg）就需静注氟马西尼0.25～1.0mg逆转，以促进恢复。局麻复合外周神经阻滞可提高门诊手术的灵活性，神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。02有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，许多病人可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。03全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。丙泊酚麻醉诱导迅速、苏醒快，极少发生术后恶心呕吐（PONV）；如与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。01吸入麻醉药在全麻维持中仍占有主要地位。较新的卤化醚化合物七氟醚、地氟醚临床作用迅速、消失快。其中，地氟醚的血—气溶解度最低，在门诊手术中迅速得到推广。02丙泊酚是目前苏醒最快的静脉麻醉药，但尚未证明其比七氟醚和地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药也可与短效快速阿片类药雷米芬太尼0.04～0.08μg·kg-1·min-1合用。雷米芬太尼的特征是起效迅速、加深麻醉快，且血液动力学稳定，有利于门诊手术病人早期恢复。0102气道控制可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或气管插管。门诊短小手术普遍使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、维库溴铵和短效的非去极化肌松药米库氯铵门诊病人麻醉后恢复可分三个阶段1恢复早期：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护；恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；恢复晚期：出院后至完全恢复。2改良Aldrete评分法是判定能否进入快通道的一种新的评分系统，包括①清醒程度；②活动能力；③血液动力学稳定程度；④氧合状态；⑤术后疼痛评估；⑥呼吸稳定与否；⑦术后恶心呕吐症状。每项评分0～2分，最高分14分，任何一项不得低于1分，如高于12分可进入快通道。新型短效麻醉药可加快苏醒，有利于快通道。BIS监测是以数字显示麻醉药输入时的脑电双频指数（100＝完全清醒，0＝无脑电活动），可精确滴定麻醉药，控制麻醉深度和麻醉药用量，缩短恢复时间，使进入快通道的合格率增加。六、离院标准接受区域阻滞麻醉的病人在离院时必须符合全麻后病人离院的标准，还必须恢复感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复排尿能力。病人能否安全离开医院的标准01包括生命体征稳定、定向力恢复、可以活动而不感到头晕、疼痛、PONV轻微和手术部位的出血很少。可以用下列评分系统来评价和证实病人是否可以离院。一般情况下，如果评分超过9，又有人护送，病人就可以离开。02生命体征与术前数值相比，改变在20%之内——2与术前数值相比，改变在20%-40%——1与术前数值相比，改变在40%以上——01准确定向3次和步态稳定________22准确定向3次或步态稳定_________13都无__