医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则

《医院评审暂行办法》

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

解读（部分）杭州·20111222《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号卫生部医管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。---《医疗机构管理条例》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系--《关于深化医药卫生体制改革的意见》完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。---《公立医院改革试点指导意见》医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。---《医疗机构管理条例》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》医院评审：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心评审方针：评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。周期性评审：01卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。不定期重点检查：02现场评价书面评价01医疗信息统计评价0203社会评价04评审申请材料；01不定期重点评价结果及整改情况报告；02接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；03接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；04省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。05各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。03040201医院基本标准符合情况；01医院评审标准符合情况；02医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；03与公立医院改革相关工作开展情况；04省级卫生行政部门规定的其他内容；05地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。STEP4STEP3STEP2STEP1卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；省级卫生行政部门规定的其他情形。医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。01医院评审周期为4年03医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。02新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。卫生部关于印发卫生部医管司《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知0102卫医管发【2011】33号032011年4月18日1标准共设置7章73节378条标准与监测指标2第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；3第7章共6节36条监测指标，共29条。名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16314第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716327第五章护理管理与质量持续改进15302第六章医院管理111606合计66734248可选标准项目03主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。核心标准项目02为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。基本标准项目01适用于所有三级综合医院良好不合格优秀合格不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%在总结第一轮医院评审的基础上；01在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；02在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；03在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；04借鉴国际医院评审标准和经验；05借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；06突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：1坚持公益性；2建立服务体系；3加强运行管理；4加强内部管理；5基本用药；6应急管理；7实施对口支援；8住院医师规培；9调动医务人员积极性；10突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；……信息化建设；财务管理；院务公开；改善服务质量；体现相关的法律、法规、规章和规范精神：EDCBAF04030102体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在；从体制、机制、系统上找问题突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；……体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；……体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理10.体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）

生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（）门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；基本医疗保障服务管理03保障人员的权益，强化参保患者知情同意；严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；0102公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保证医务人员履行告知义务。（★）01进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。03保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。05知情同意说明内容应有记录。02开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。04患者的合法权益七、投诉管理医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知（）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；就诊接待、引导、咨询服务；01环境清洁、舒适、安全；03执行《无烟医疗机构标准（试行）》；05明显、易懂的标识；02保护患者的隐私设施和管理措施；04落实创建“平安医院”九点要求；06就诊环境管理病房位置，有关单位相对位置；日常用品商店以及路径；邮局、银行、ATM机位置；停车场、出租车以及公共汽车位置；本院人员制服以及识别标志；注意拒绝非本院人员的各种推销；饮食供应情况以及价格；聘用护理员的途径、方法和费用；临时离开病房和请假的手续和注意事项；贵重物品和金钱的妥善保管提示；医师查房的时间和咨询方式、途径和程序；呼叫护理人员的方式、紧急呼叫位置和使用方法；紧急逃生设备和路线；患服的领用和交换，轮椅等用品的借用程序；污衣和废弃物的投放地点；食物加热的地点和使用方法；洗衣和干衣的地点；入院告知门诊药袋《三级综合性医院评审标准2011版解读》1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易执行处方及药品审核2.实时打印药袋，清楚标明，提供病患详细用药信息，使病患正确服药3.打印清楚的临床用途、副作用资料提供病患参考咨询，如病患确实发生不良

反应，可提醒即时停药4.提供药品外观的文字叙述

，协助病患辨识药品，增

加服药正确性5.提醒预约回诊日期，使病患按时回诊，稳定病情6.藥袋背面印刷一般用药注意事项、24小时谘询专线，为病患用药安全把关按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院01开展法律法规教育03医疗机构校验与医疗广告05遵章守法，规范执业（★）02卫生技术人员全部具有执业资格（★）04规章制度和岗位职责06依法执业明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护五、信息与图书管理关于印发《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》的通知卫办综发〔2009〕230号（）

《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》卫办综发〔2011〕39号（）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》的通知卫办综函〔2011〕350号

（）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》

卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》的通知卫办发〔2011〕60号

（

）五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统，决策支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[2010]306号）《医院会计制度》（财会[2010]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[2010]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号）《医院财务报表审计指引》（中国注册会计师协会，会协[2011]3号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月