急性梗阻性化脓性胆管炎的护理

急性梗阻性化脓性胆管炎魏亚琴【定义】急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。解剖图【病因】原发疾病多为胆管结石（76.6％－88.5％）胆道蛔虫（22.6％－26.6％）及胆道狭窄（8.7％－11％），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。细菌感染可以是单一菌种感染，也可是2种以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。诊断要点Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds五联征：Charcot三联征＋休克＋神志改变。病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。1诊断要点入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后严重。华西医科大学：I级单纯AOSCII级感染性休克III级肝脓肿IV级多器官衰竭分级致死的原因休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。【临床表现】1.症状腹痛：突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，并向右肩胛下及腰背部放射。寒战、高热：体温呈持续升高达39~40℃或更高，呈弛张热热型。胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐。2.体征腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部，有肝大及肝区扣痛。黄疸神志改变：主要表现为神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不请、甚至昏迷，严重者可出现感染性休克。休克表现【实验室及其他检查】3.B超可示肝和胆囊肿大，肝、内外胆管扩张及胆管内结石光团伴声影。2.肝功能损害、电解质紊乱和尿素氮增高；血氧分压降低和代谢性酸中毒表现。尿常规可见蛋白及颗粒管型。1.白细胞总数及中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长。治疗原则解除梗阻·、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染手术治疗主要目的：解除梗阻，胆道解压，减轻感 染，挽救病人生命。手术方式：多采用胆总管切开减压、T形管 引流。非手术疗法禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药。其他：吸氧、降温、支持治疗。引流： PTCD,ENAD护理问题疼痛——与炎症感染、手术切口有关。体液不足——与高热、呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。体温过高——与胆管梗阻并继发感染有关。营养失调：低于机体需要量——与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。潜在并发症——胆道出血、胆瘘和多器官衰竭等。【护理措施】2.降低体温物理降温药物降温控制感染1.维持体液平衡加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量。补液扩容纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3.维持有效呼吸（1）加强观察：呼吸、血氧饱和度（2）采取合适体位：卧床休息，半卧位，有助于改善呼吸和减轻疼痛，还可促使腹腔内炎性渗物局限于盆腔，减轻中毒症状。（3）禁食和胃肠减压（4）解痉止痛（5）吸入氧气4.营养支持术前：不能进食或禁食胃肠减压者可从静脉补充能量术后：恢复进食后，从清流质逐步转为高蛋白、高碳水化合 物、高维生素和低脂饮食。5.并发症的预防和护理加强观察：神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果变化。若T管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道出血。若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘的可能。加强腹壁切口、引流管和T管护理。加强支持治疗维护器官功能【健康教育】T管03带T管出院者，指导其进行自我护理：（1）妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压。（2）避免举重物或过度活动（3）沐浴时采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处（4）引流管伤口定时换药。（5）定期更换引流袋，并记录引流液的量、颜色、性状。若引流管脱出、引流液异常或身